avangard-pressa.ru

Книга Напрасная смерть. Причины и профилактика самоубийств, Вассерман Данута

НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман

МОСКВА

смысл

2005

УДК 159.923+616.89-008.441.44 ББК 88.37+56.14 Н227

Научный редактор русского издания А.Н. Моховиков

Н 227 Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Ред. Д. Вассерман; пер. Е. Ройне. — М.: Смысл, 2005. — 310 с.

I8ВN 5-89357-171-1

Монография является современным практическим руковод­ством в области суицидологии. Она посвящена описанию распро­страненности и причин суицидального поведения, а также его профилактике. Может быть полезна для профессионалов, рабо­тающих в сфере суицидальной превенции (врачей, психологов, пси­хотерапевтов), добровольных помощников (консультантов служб неотложной телефонной помощи), родственников и близких лиц с суицидальными тенденциями, а также для студентов психологи­ческих факультетов и медицинских вузов.

I8ВN 5-89357-171-1

) ОапШа \Уа$$егтап, 2001 р1г$1 РиЬМвЬес! т (Не Шиес! Кт§с1от т 2001 Ьу Магпп Оигшг Ш., ТЬе 1_луегу Нои$е, 7-9 РгаН 3(гее[, ЬопсЬп N^1 0АЕ, Еп§1апс1

) Издательство «Смысл», оформление, 2005 РиЬП$Ьес1 Ьу 1Не а^геетегН итЬ Маг(т ап 1трпп( о1" Тау1ог & Ргапс!» Воок;, Ш 11 Ые\у Реиег Ьапе, Ьопйоп ЕС4Р 4ЕЕ, Еп§1апс1

Содержание

Вступление. Б.Сарасвно.................................................................6

Вступление. Н.Фарбероу................................................................8

Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы,

стратегии. В.Рутц.................................................................... 10

Предисловие. Д.Вассерман.......................................................... 13

Раздел I. Эпидемиология

1. Распространенность самоубийств в мире: эпидемиологический обзор (1959 — 2000 гг.)

Хозе М. Бертолоте...................................................................17

Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения

2. Модель стресс-уязвимости

и развитие суицидального процесса

Данута Вассерман....................................................................28

3. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

Дж. Джон Манн, Виктория Аранго..........................................47

Раздел III. Группы суицидального риска А. Психические расстройства

4. Аффективные расстройства и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................54

5. Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными

веществами и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................65

6. Тревожные расстройства, симптомы тревоги

и самоубийство

Ян Фосетт................................................................................76

7. Расстройства пищевого поведения и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................82

8. Адаптационные расстройства и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................87

3

Напрасная смерть, причины и профилактика самоубийств

9. Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство

Алек Рой....................................................................................90

В. Расстройства личности

10. Расстройства личности и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................97

С. Соматические заболевания

11. Соматические заболевания и самоубийство

Юко Лёнквист........................................................................ 106

й. Социальные условия

12. Некоторые социальные факторы самоубийства

Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман........................... 114

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

13. Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

Данута Вассерман.................................................................. 124

14. Опыт негативных событий жизни у суицидентов

Данута Вассерман.................................................................. 133

15. Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум.......................................... 140

16. Оценка суицидального риска

Данута Вассерман.................................................................. 149

17. Взаимоотношения суицидента и врача

Данута Вассерман..................................................................158

18. Психометрические шкалы оценки суицидального риска

Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус........................... 163

Раздел V. Лечение

19. Психологическое лечение суицидальных пациентов

Пол М. Солковскис................................................................. 171

20. Фармакотерапия психических нарушений у суицидальных пациентов

Ханс-Юрген Мёллер................................................................ 185

Раздел VI. Частные темы: молодежь и пожилые

21. Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

Алан Аптер.............................................................................. 192

4

Содержание

22. Самоубийство в пожилом возрасте

Диего деЛео, Гайа Менегел.....................................................209

Раздел VII. Превенция

23. Стратегии в области суицидальной превенции

Данута Вассерман..................................................................219

А. Перспективы здравоохранения

24. Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике

Данута Вассерман..................................................................226

25. Пример стратегии суицидальной превенции: обучение врачей общей практики

Вольфганг Рутц......................................................................233

26. Сотрудничество психиатров

и врачей других специальностей

Жан-Пьер Субрипе..................................................................240

27. Условия работы медицинского персонала

Данута Вассерман..................................................................248

28. Семья в процессе превенции и поственции самоубийств: образовательные перспективы в сфере психического здоровья

Карен Данн-Максим, Эдвард Дж. Данн..................................254

В. Перспективы общественного здоровья

29. Перестройка в бывшем СССР: самая эффективная

в истории программа суицидальной превенции у мужчин Данута Вассерман, Айри Вярник.............................................264

30. Контроль окружающей среды как средство суицидальной превенции

Антон Динаре..........................................................................270

31. Имитация самоубийств и роль средств массовой информации Армин Шмитке, Сильвия Шаллер, Данута Вассерман............276

32. Суицидальная превенция в школах

Данута Вассерман, Вероник Нарбони.....................................281

О редакторе................................................................................290

Об авторах..................................................................................292

Предметный указатель..............................................................299

Вступление

Самоубийство — это проблема общественного здоровья. Бесприст­растная статистика показывает, что ежегодно в мире кончают с собой примерно миллион человек. Однако статистические данные отражают далеко не все; они ничего не говорят нам о страданиях родственников, друзей и коллег самоубийцы, которые часто испытывают тревогу и рас­терянность после невероятного акта саморазрушения или сталкивают­ся с обрушивающимся на них позором.

Большую озабоченность вызывает возрастание частоты завершен­ных самоубийств молодых людей; сегодня она является наибольшей у лиц моложе 45 лет. Еще одна серьезная проблема касается других форм суицидального поведения, например, суицидальных попыток, которые ложатся тяжелым бременем на систему здравоохранения, особенно на отделения неотложной помощи.

И все же большую долю проявлений суицидального поведения можно предотвратить, особенно случаи, связанные с психическими рас­стройствами, которых, фактически, большинство. В настоящее время существуют достоверно эффективные методы превенции самоубийств; и остается сожалеть, что лишь немногие руководители в системе здра­воохранения осознают экономическое и гуманитарное бремя, порожда­емое суицидом, и изменяют политику в этой сфере, создавая програм­мы превенции самоубийств.

ВОЗ, крупнейшая международная организация в области здравоох­ранения, признала важность проблемы самоубийств для общественно­го здоровья и недавно обнародовала стратегию по повышению осозна­ния ее масштабов властями, лицами, принимающими решения, профес­сионалами и населением в целом. Кроме того, используя собственные ресурсы и сеть центров, сотрудничающих с ВОЗ, а также отдельных экспертов, эта организация изъявила готовность обеспечить техничес­кую помощь странам, желающим развивать программы и мероприятия по превенции самоубийств.

Ьенедетто Сарасено. Вступление

В связи с тем, что большое число людей, сводящих счеты с жизнью, страдают психическими расстройствами, департамент психического здо­ровья и наркологической зависимости ВОЗ принял на себя руководство по координации действий, касающихся превенции самоубийств. Мы очень рады появлению этой книги. Некоторые из ее авторов являются членами сети экспертов ВОЗ по суицидологии, и мы уверены, что с их помощью сможем эффективно действовать в этой сфере.

Д-р Бенедетто Сарасено,

директор департамента психического

здоровья и наркологической зависимости

Всемирной организации здравоохранения

Женева Швейцария

Вступление

Более полувека назад, когда я впервые начал исследования, связан­ные с предотвращением самоубийств, табу, окружавшее это явление, было тяжелейшим препятствием на пути профилактических усилий, затрудняющим выявление, диагностику и лечение суицидального пове­дения. Было очевидно, что преодолеть барьер можно лишь с помощью целенаправленного образования и просвещения. И сегодня вызывает искреннее удивление, что всего за полвека темы, связанные с самоубий­ством, активно вторглись в нашу жизнь и породили несметное число публикаций, исследовательских и клинических центров, пьес и филь­мов. Все эти изменения помогли преодолеть всеобщее нежелание от­крыто обсуждать и исследовать это явление.

Хотя невозможно измерить или как-либо количественно оценить табу, окружающее самоубийство, его тяжесть, по-моему, несомненно уменьшилась. Однако во многих странах мира культуральные и религи­озные традиции, связанные с отношением к этому явлению, продолжа­ют играть важную роль, они до сих пор нередко препятствуют даже упо­минанию о самоубийстве, случившемся в семье. Безусловно, мы не стремимся к уничтожению всех запретов, связанных с суицидом, кото­рый в невыносимых стрессовых ситуациях часто становится актом уст­рашения; скорее, мы хотим изменить отношение к самоубийству, чтобы позволить суицидальным личностям просить о помощи, и чтобы сегод­ня она стала более доступной по сравнению с временем, когда мне и моим сверстникам пришлось начинать свою карьеру. По крайней мере, наши попытки предоставили близким суицидента возможность услы­шать и предотвратить то, что профессор Вассерман столь удачно вынес­ла в заглавие этой книги — напрасную смерть.

«Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств» — это книга, чтение которой приносит удовлетворение: она написана по воз­можности просто и конкретно, и одновременно освещает все основные аспекты и проблемы суицидологии. Профессор Вассерман обращается

8

Норман Л Фарбероу. Вступление

к самой важной аудитории, которую до сих пор фактически не прини­мали в расчет. Эта книга предназначена не для профессиональных суи-цидологов, исследователей или клиницистов (хотя и они могут найти в ней немало полезного); прежде всего она адресована «занятым докто­рам», которые много раз в день встречаются с больными в различных ситуациях. Книга «Напрасная смерть: причины и профилактика само­убийств», несомненно, будет полезна сотрудникам полиции, учрежде­ний исполнения наказания и учителям, которые узнают много нового и полезного из этого доступного введения в область превенции само­убийств.

Я уверен, что и другие читатели, подобно мне, прочтут эту книгу с интересом и пользой для себя.

Проф. Норман Л. Фарбероу

Лос Анжелес, Калифорния

США

Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы, стратегии

Самоубийство является одним из наиболее драматических симпто­мов психического заболевания. В отношении этого феномена между разными странами Европы выявляются существенные различия в об­щем уровне суицидальное™ (вплоть до 50-кратных) и популяциях, под­верженных риску. В качестве фона, на котором существует самоубий­ство, выступают сложные взаимодействия психосоциальных факторов, психического здоровья, биологической и наследственно обусловленной уязвимости, качества, доступности и приемлемости служб, оказываю­щих помощь, культуральных влияний, а также таких параметров как социальные связи, экзистенциальный смысл жизни, беспомощность и потребность в контроле, чувство собственного достоинства и склон­ность к имитации. Страны Восточной Европы, переживающие переход­ный период, являются наглядным примером последствий быстрых из­менений, беспомощности и непредсказуемости; в то время как в разных странах Западной Европы риску самоубийства стабильно подвержены подростки, фермеры, пожилые мужчины и молодые женщины.

Кроме того, Европа характеризуется 300-кратной разницей в доходах населения и разительными отличиями в обеспечении и качестве помощи и поддержки лицам с суицидальными тенденциями, включающими со­здание и внедрение стратегий превенции самоубийств, а также нацио­нальных программ борьбы с наркоманией и алкоголизмом, проблемами, которые в рамках национальной политики планирования психического здоровья, как известно, тесно связаны с суицидальной превенцией.

Выводы Всемирной организации здравоохранения, отражающие панораму проблем, характерных для Европы и всего мира, и опублико­ванные в ее отчете за 2001 год, таковы:

— самоубийство — это одна из самых важных проблем обще­ственного здоровья, вызывающая огромные социальные затра­ты и страдания человека, семьи и общества;

10

Вольфганг Рутц Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы, стратегии

— самоубийство можно предотвратить;

— превенция самоубийств должна носить всесторонний и мульти-дисциплинарный характер, затрагивать различные стороны жизни человека и сферы общества; и

— необходимо развивать национальные стратегии и политику от­носительно специфических проблем, а также культурных тра­диций, системы ценностей и социальных структур в каждой от­дельной стране.

Для преодоления проблем суицидального поведения, стимуляции активности и повышения уровня осознания Европейская сеть исследо­вания и превенции самоубийств ВОЗ внедрила в большинстве стран-членов региона:

— постоянную оценку суицидальной ситуации в Европе;

— создание и ускорение планирования национальных программ превенции самоубийств с интеграцией их в национальные пла­ны развития психического здоровья;

— развитие специфических стратегий превенции самоубийств; и

— мониторинг и постоянную оценку их реализации.

Эта книга будет способствовать работе Европейской сети исследо­вания и превенции самоубийств ВОЗ, обучению профессионалов и про­свещению населения, а также повышению осознания значимости этой проблемы. Эксперты всего мира в области суицидологии, многие из ко­торых тесно сотрудничают с Всемирной организацией здравоохране­ния, описывают в этой книге все, что известно на сегодняшний день о сложных предпосылках самоубийства, приводят примеры воздействий и всесторонней превенции и иллюстрируют самые важные характерис­тики суицидальности, которые являются наиболее чувствительными, сейсмографическими индикаторами здоровья или болезни как индиви­да, так и общества.

Первое русское издание этой книги адресовано той части Европы, где проблема самоубийства является очень актуальной, но одновремен­но растут ее осознание и возможности преодоления.

Большую надежду вселяет снижение частоты самоубийств в неко­торых странах Европы с национально координируемыми подходами их превенции. Новый совместный взгляд авторов, представленный в этой книге и указывающий на необходимость всесторонних программ, включающих исследование социологических, психологических, экзис-

II

Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств

тенциальных, а также наследственных и психопатологических факто­ров как предпосылок аутодеструктивного поведения, дает новые инст­рументы и возможности для мощной всесторонней превенции само­убийств в Европе.

Вольфганг Рутц, региональный советник

Европейского регионального бюро психического

здоровья ВОЗ

12

Предисловие

Ежегодно в мире совершается около одного миллиона самоубийств и по крайней мере в десять раз больше суицидальных попыток. Страны с населением, говорящем на русском языке (бывшие республики СССР), находятся среди лидеров по уровню самоубийств и числу суи­цидальных попыток. Большое количество лиц с суицидальными тен­денциями обращаются в учреждения здравоохранения, и медицинский персонал сталкивается с ними в повседневной практике.

Сегодня происходит существенное расширение научных исследова­ний в психиатрии. Эта тенденция характерна для всех её областей, включая суицидологию. Количество статей и книг, посвященных иссле­дованиям самоубийств и суицидальных попыток, неуклонно растёт.

Изобилие новой литературы в известной мере становится пробле­мой для постоянно занятых врачей, психотерапевтов, консультантов, добровольцев и другого персонала, которые ежедневно встречаются с суицидальными пациентами, поскольку им сложно найти время, чтобы вникнуть в эту литературу и, соответственно, применить новые дости­жения в своей клинической практике. Кроме того, почти во всех стра­нах произошла реструктуризация медицинских служб и осуществлены меры по снижению затрат на здравоохранение, что, в свою очередь, уменьшило время, которое медицинский персонал может посвятить своему образованию. На этом фоне данная книга обобщает последние достижения в области суицидологии, которые могут оказаться полезны­ми для практикующих врачей.

Ее целью является ознакомление читателя с обширным опытом ис­следований и клинической работы, которым обладают ведущие экспер­ты в области суицидологии, объединившие со мной свои усилия. В дидактических целях все главы написаны в дискурсивном стиле прак­тического руководства, а не научного трактата. Соответственно, ограни-

13

Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств

чено число библиографических ссылок, тщательно отобранных автора­ми Более ранние исследования в этой книге, как правило, упоминаются в списках библиографии. Кроме того, главы невелики по размеру, что­бы медицинский персонал, работающий в условиях жёсткого недостат­ка времени и эмоционального напряжения, имел возможность быстро­го обзора методов диагностики и лечения, которые рекомендуются для повседневного применения.

Книга предназначается клиническим психиатрам и врачам других специальностей, а также персоналу, работающему в сфере охраны пси­хического здоровья, но не имеющему достаточных знаний в области суицидологии. Более гого, эта книга легко доступна для освоения не­профессиональной, но заинтересованной аудиторией читателей.

Первостепенное значение в превенции самоубийств имеет позитив­ное отношение пациента к медикаментозному и психотерапевтическо­му лечению. В этом контексте решающую роль играют психодинами­ческие особенности отношений суицидента с семьей, значимыми лица­ми в близком окружении и людьми, обеспечивающими наблюдение и лечение. Лечение станет успешным, если медицинский персонал осоз­нает свое отношение и влияние на суицидального пациента и его се­мью, а также психосоциальные стрессоры, недоступные коррекции с помощью психиатрических методов.

Психиатрическое лечение, включающее сочетание фармакологи­ческих и психотерапевтических методов, всегда следует сопровождать психосоциальной реабилитацией. К ее осуществлению необходимо привлекать профессионалов из других сфер, а также, если возможно, семью, друзей, коллег и сотрудников. Если мы, профессионалы сферы здравоохранения, будем осознавать эти особенности, наша клиническая практика станет более эффективной и простой.

В этой книге представлены последние достижения в области суици­дологии и опыт многих экспертов международного уровня Если у чи­тателя возникнут комментарии по обсуждаемым темам, прошу посы­лать свои мнения по адресу хи'1сЫ./ог5кпт§@1рт.к15е

Хочу выразить свою признательность всем соавторам этой книги и их коллегам за энтузиазм и существенную поддержку в ходе ее созда­ния Кроме того, я хочу поблагодарить моего мужа, профессора Ежи

14

Данута Вассерман Предисловие

Вассермана, прочитавшего все рукописи и оказавшегося в обсуждении неизменно вдохновляющим соратником.

Данута Вассерман,

профессор психиатрии и суицидологии,

директор Шведского национального центра исследования

суицидов и профилактики психических заболеваний,

председатель научного департамента общественного

здоровья Каролинского Университета

Стокгольм Швеция

15

Уровни суицидов по последним доступным данным: Щ — высокие: от 16—46 на 100 000 населения; Ц — средние: от 8—16 на 100 000 населения; Г^] — низкие: меньше 16 на 100 000 населения; г п — нет данных

Источник. Всемирная организация здравоохранения

Раздел I. Эпидемиология

1

Распространенность самоубийств в мире: эпидемиологический обзор (1959 — 2000 гг.)

Хозе М. Бертолоте

Источники информации

Одна из неотъемлемых функций Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ) состоит в сравнении и распространении данных о смерт­ности и заболеваемости в мире. С момента своего основания в 1948 году ВОЗ осуществляет сотрудничество с государствами, являющимися ее членами, для улучшения методов получения, обработки и анализа этих данных. Итогом этой деятельности ВОЗ является постоянно возобновля­емый банк данных о смертности, в котором случаи смертей от всех при­чин, представленные странами-участниками, обычно распределены в со­ответствии с полом и возрастом. ВОЗ принимает информацию об абсо­лютном числе смертей в каждой демографической категории, и затем превращает его в относительные показатели уровня смертности. Если в начале 1950-х годов банк данных ВОЗ о смертности пополняли 33 госу­дарства-члена, то сейчас его поддерживают почти 130 стран.

Учитывая особую важность сведений о самоубийствах, большин­ство государств включают в предоставляемые данные информацию о смертности вследствие суицида. Название этой категории смерти и код остаются сравнительно стабильными в нескольких изданиях Междуна­родной классификации болезней (1СО), начиная с ее шестого пересмот­ра (1СО-6), созданного в 1950-х годах, до десятого (1СЭ-10). Самые пос­ледние данные о распространенности самоубийств в мире представле­ны в таблице 11(1)

17

Раздел I. Эпидемиология

Таблица 1.1

Уровни самоубийств по странам мира (на 100 000 населения) (в соответствии с последними доступными данными)

Страна

Год

Мужчины

Женщины

Австралия

1999

21,2

5,1

Австрия

2001

27,3

9,8

Азербайджан

2000

1,2

0,4

Албания

2000

2,4

1,2

Аргентина

1996

9,9

3,0

Армения

2000

2,5

0,7

Багамские острова

1995

2,2

0,0

Барбадос

1995

9,5

3,7

Бахрейн

1988

4,9

0,5

Беларусь

2000

63.6

9,5

Белиз

1995

12,0

0,9

Бельгия

1996

29,4

10,7

Болгария

2000

25,2

9,1

Босния и Герцеговина

1991

20,3

3,3

Бразилия

1995

6,6

1,8

Великобритания

1999

11,8

3,3

Венгрия

2001

47,1

13,0

Венесуэла

1994

8,3

1,9

Гайана

1994

14,6

6,5

Гватемала

1984

0,9

ОД

Германия

1999

20,2

7,3

Гондурас

1976

0.0

0,0

Греция

1999

5,7

1,6

Грузия

2000

4,8

1,2

Дания

1998

20,9

8,1

Доминиканская Республика

1994

0,0

0,0

Египет

1987

0,1

0,0

Зимбабве

1990

10,6

5,2

Израиль

1998

8,1

2,6

Индия

1998

12,2

9,1

Иордания

1979

0.0

0,0

Иран

1991

0,3

0,1

Ирландия

1999

18,4

4,3

Исландия

1997

19,1

5,2

Испания

1999

12,4

4,0

Италия

1999

11.1

3,4

18

Глава I Холе М Вертолете. Распространенность самоубийств в мире' эпидемиологический обзор (1959—2000 гг )

Продолжение таблицы 1.1

Казахстан

1999

46,4

8,6

Канада

1998

19,5

5.1

Катар

1995

0,0

0,0

Киргизия

1999

19,3

4,0

Китай (Гонконг)

1999

16,7

9,8

Китай (избранные города и села)

1999

13,0

14,8

Колумбия

1994

5,5

1,5

Корейская Республика

2000

18,8

8,3

Коста-Рика

1995

9,7

1,2

Куба

1996

24,5

12.0

Кувейт

2000

1,6

1,6

Латвия

2000

56,6

11,9

Литва

2000

75,6

16,1

Люксембург

2001

23,9

10,7

Маврикий

1999

21.1

9,5

Македония

2000

10,3

4,5

Мальта

1999

11,7

2,6

Мексика

1995

5,4

1,0

Молдова

2000

26,7

4,1

Нидерланды

1999

13,0

6,3

Никарагуа

1994

4,7

2,2

Новая Зеландия

1994

23,6

5,8

Норвегия

1999

19,5

6,8

Панама

1987

5,6

1,9

Парагвай (доступные области)

1994

3,4

1,2

Перу

1989

0,6

0,4

Польша

2000

25,9

_ 4,9

Португалия

2000

8,5

2,0

Пуэрто-Рико

1992

16,0

1,9

Российская Федерация

2000

70,6

11,9

Румыния

2001

20,8

3,9

Сальвадор

1993

10,4

5,5

Сан Марино

2000

7,6

0,0

Сан Томе и Принсипи

1987

0,0

1,8

Сейшельские острова

1987

9,1

0,0

Сент-Винсент и Гренадины

1986

0,0

0,0

Сент-Китс и Невис

1995

0.0

0,0

19

Раздел I. Эпидемиология

Окончание таблицы 1.1

Сент-Люсия

1988

9,3

5,8

Сингапур

2000

12,5

6,4

Сирия

1985

0,2

0,0

Словакия

2000

22,6

4,9

Словения

1999

47,3

13.4

Суринам

1992

16,6

7,2

США

1999

17,6

4,1

Таджикистан

1999

4,2

1,6

Таиланд

1994

5,6

2,4

Тринидад и Тобаго

1994

17,4

5,0

Туркменистан

1998

13,8

3,5

Узбекистан

1998

10,5

3,1

Украина

2000

52,1

10,0

Уругвай

1990

16,6

4,2

Фиджи

1978

3,6

1,3

Филиппины

1996

0,0

0,0

Финляндия

2000

34,6

10,9

Франция

1999

26,1

9,4

Хорватия

2000

32,9

10.3

Чешская Республика

2000

26,0

6,7

Чили

1994

10,2

1,4

Швейцария

1999

26,5

10,0

Швеция

1999

19,7

8,0

Шри-Ланка

1995

44,6

16,8

Эквадор

1995

6,4

3,2

Эстония

2000

45,8

11,9

Ямайка

1985

0,5

0,2

Япония

1999

36,5

14,1

Источник Всемирная организация здравоохранения, база данных о смертности, за исключением данных по Индии (предоставленных Национальным бюро ста­тистики преступлений Министерства внутренних дел Индии) и Ирану (пре­доставленных министерством во время семинара по суицидальной превен­ции в Тегеране)

В ходе обсуждения представленных сведений о суицидах всегда возникает вопрос относительно их достоверности, поскольку в ряде случаев по разным причинам самоубийство в качестве причины смерти может скрываться. Поэтому реальные показатели могут быть выше. Если принять во внимание это обстоятельство, то глобальная картина

20

Глава I Хазе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг')

распространенности самоубийств, очевидно, будет выглядеть еще серь­езнее. Другой часто возникающий вопрос относится к сопоставимости данных разных стран. Информация, содержащаяся в таблице, отражает официальные данные, которые представили в ВОЗ государства-члены; они, в свою очередь, основаны на заключениях о смерти, подписанных юридически уполномоченным лицом, как правило, врачом, реже — офицером полиции. Как правило, их профессиональная подготовка по­зволяет избегать искажений информации, и степень возможных искаже­ний в силу ошибочной отчетности является предметом будущих иссле­дований. Мы надеемся, что приводимые показатели являются надежной основой, которую можно уточнять и улучшать.

Уровни самоубийств

В соответствии с прогнозом ВОЗ в 2020 году приблизительно 1,53 миллиона людей во всем мире погибнут по причине самоубийства, и в 10—20 раз большее их число совершит суицидальные попытки. В сред­нем, получается одна смерть каждые 20 секунд и одна попытка каждые 1—2 секунды.

В литературе по суицидологии часто представлены совокупные по­казатели самоубийств среди мужчин и женщин (так называемые общие уровни суицидов). Однако следует отметить, что в современной эпиде­миологической практике принято представлять уровни в соответствии с полом и возрастом, особенно если половые и возрастные группы име­ют существенные различия (в смысле уровней или факторов риска). Это правило особенно верно в отношении такого явления как самоубийство (практически повсеместно уровни суицидов мужчин и женщин суще­ственно различаются, как и их уровни в различных возрастных груп­пах). Поэтому данные таблицы 1.1 содержат распределение по полу; в дальнейшем, исходя из некоторых аналитических соображений, будет представлено и распределение по возрасту.

Данные таблицы 1.1 показывают, что самые высокие уровни само­убийств у мужчин и женщин выявлены в Европе, особенно в Восточной Европе, в группе стран со схожими генетическими, историческими и социо-культурными характеристиками — таких как Эстония, Латвия, Литва и, в меньшей степени, Финляндия, Венгрия и Российская Феде­рация. Тем не менее, столь же высокие уровни самоубийств отмечаются и в странах с совершенно иными характеристиками — таких как Шри Ланка и Куба.

21

Назде/ I Эпидемиологич

Интересно заметить, что при рассмотрении данных в соответствии с регионами ВОЗ самые высокие уровни самоубийств в каждом из них за исключением Европы обнаружены в островных государствах, таких как Куба, Япония, Маврикий и Шри Ланка Кроме того, согласно регио­нальному распределению ВОЗ, наименьшими уровнями самоубийств характеризуется Западное Средиземноморье, состоящее, в основном, из стран, следующих исламским традициям; эта тенденция относится и к ряду республик Центральной Азии, которые прежде входили в состав Советского Союза.

Из таблицы 1 1 следует, что за единственным исключением (Китай) уровни самоубийств среди мужчин существенно выше, чем у женщин.

На рисунке 1.1 представлены всемирные уровни самоубийств (на 100 000 населения), начиная с 1950 года: ежегодные данные о суици­дальной смертности по странам были усреднены и представлены для всего населения мира старше 5 лет на каждый юд Между 1950 и 1995 годами отмечается повышение уровней самоубийств у мужчин и жен­щин соответственно на 49 и 33 %. Кроме того, этот рисунок демонстри­рует относительно постоянное преобладание уровней суицидов у муж­чин по сравнению с частотой самоубийств у женщин: 3,2.1 в 1950,3,6.1 в 1995 и 3,9:1 в 2020 годах.

Рис. 1.1. Всемирные уровни самоубийств с 1950 голл и тенденции до 2020 года

Интерпретация роста мирового уровня самоубийств должна быть ос­торожной. С одной стороны, он может отражать гот факт, что после распа­да СССР (который имел общий уровень самоубийств ниже среднего) неко­торые из республик, входивших в его состав (особенно с наивысшими уровнями суицидов в мире), стали предоставлять свои данные отдельно,

22

Глава I Хозе М Ьертолоте Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг)

что могло «повысить» глобальный уровень. С другой стороны, показатели 1950 года основаны на данных только 21 страны, со временем число стран-участников постепенно увеличилось, и в 1995 году оценка уровня само­убийств уже производилась на основании данных о смертности в 105 стра­нах. Можно предположить, что эти 105 стран в целом характеризуются бо­лее высокими уровнями самоубийств, в большей степени озабочены этим явлением и, следовательно, предоставляют более точную информацию о суицидальной смертности, чем страны, где самоубийство не воспринима­ют в качестве важной проблемы здоровья населения.

Что касается возраста, то существует отчетливая тенденция к увеличе­нию уровня суицидов с возрастом (рис. 1.2). Так, средний глобальный уро­вень самоубийств у мужчин составляет 24,7 на 100 000 населения, однако анализ возрастных групп показывает, что уровни суицидов по возрастам резко отличаются (от 0,9 в группе 5—14 лет с постепенным возрастанием до 66,9 у лиц старше 75 лет). Аналогичная положительная связь между воз­растом и уровнем самоубийств наблюдается и у женщин: при общем уров­не, составляющем 6,9, уровни в разных возрастных группах колеблются от 0,5 на 100 000 в группе 5—14 лет до 29,7 в группе старше 75 лет.

Рис. 1.2. Совокупные уровни самоубийств в соответствии с полом и возрастом в избранных странах

Частота самоубийств

Несмотря на широкое (и в целом адекватное) использование показа­теля уровней в отношении самоубийств, информация, которую он несет, может ввести в заблуждение, особенно при сравнении данных по стра­нам или регионам с существенными различиями в демографической структуре. Как уже упоминалось, в настоящее время самые высокие уров­ни самоубийств отмечаются в Восточной Европе; однако наибольшее ко-

23

Раздел I Эпидемиология

личество суицидов совершается в Азии. В таблице 1.2 приводится срав­нительное распределение десяти ведущих стран в отношении частоты (абсолютного числа) и расчетных уровней самоубийств.

Из общего количества завершенных суицидов во всем мире примерно 45 % принадлежат 10 странам, расположенным в левой части таблицы 1.2. Напротив, в 10 ведущих странах по уровням (правая часть таблицы 1.2) со­вершается менее 8 % всех самоубийств. Две страны, а именно Китай и Ин­дия, несут ответственность почти за 30 % всех суицидов в мире, хотя уро­вень самоубийств в Китае практически совпадает со средним мировым уровнем, а в Индии он почти наполовину меньше. Число самоубийств в Китае почти на 30 % превышает общее количество суицидов во всей Евро­пе, а количество самоубийств в Индии (второе по величине в мире) почти равно тому, которое дают вместе четыре европейские страны с наиболь­шим количеством суицидов (Россия, Германия, Франция и Украина).

Таблица 1.2

Ранговое распределение ведущих стран мира по общему количе­ству (в соответствии с оценкой на 2000 год) и общему уровню самоубийств (по последним доступным данным)

Страна

Количество самоубийств

Уровень на 100 000 самоубийств

Занимаемое место в мире по уровню самоубийств

Китай

195000

16,1

24

Индия

87000

9,7

45

Россия

57800

41,5

2

США

31000

11,9

38

Япония

20000

16,8

23

Германия

12500

22,6

11

Франция

11600

15,8

25

Украина

11000

20,7

14

Бразилия

5400

3,5

71

Шри-Лапка

5400

31,0

7

Страна

Количество самоубийств

Уровень на 100 000 самоубийств

Занимаемое место в мире по количеству самоубийств


Литва

1600

45,6

22


Россия

57800

41,5

3


Латвия

1000

40,7

23


Эстония

600

40,1

25


Финляндия

1700

33,8

21


Венгрия

3000

32,9

16


Шри-Ланка

5400

31,0

9


Казахстан

4500

28,6

13


Беларусь

2800

28,0

17


Словения

600

26,6

24


Источник' Всемирная организация здравоохранения

24

1'лава I Хозе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологическим обюр (1959—2000 гг )

Только две страны — Российская Федерация и Шри Ланка — при­сутствуют в обоих списках 10 ведущих стран по уровню и числу случа­ев самоубийств. Другие восемь стран из ведущей десятки по количеству суицидов расположены ниже 11 -го места по уровню, а одна страна (Бра­зилия, девятая в мире страна по числу самоубийств) занимает 71-е мес­то по их уровню. Наоборот, 8 стран из ведущей десятки мира по уров­ню суицидов расположены ниже 14-го места по числу самоубийств.

При относительно небольших различиях в популяциях мужчин и жен­щин в каждой возрастной группе у первых обнаружено существенное пре­обладание как уровней суицидов, так и общего числа самоубийств.

Однако в отношении возраста картина разительным образом меня­ется, если мы перемещаемся от уровней к частоте. Хотя среди пожилых уровни суицидов могут быть в 6—8 раз выше по сравнению с молоде­жью, в настоящее время в мире вследствие самоубийства погибает больше молодых людей, чем пожилых (таблица 1.3). Сегодня лица в возрасте 5—44 лет совершают больше суицидов (53 %) в сравнении с людьми 45 лет и старше (рис. 1.3). Возрастная группа, в которой отме­чается наибольшее количество завершенных самоубийств, — это груп­па 35^4 лет, как для мужчин, так и для женщин.

Таблица 1.3

Частота самоубийств (в процентах) по полу и возрасту в избран­ных странах* (на основе данных последних доступных лет)

Возраст (года)

ГС

15—24

п-

1

О!

35—44

45—54

55—64

г-

1 о

75+

Всего

Мужчины

0,7

12,7

18,3

20.5

17

13,9

9,6

7.3

100

Женщины

0,9

13,3

15

15,4

14.7

13,9

13,7

13,1

100

* Страны из таблицы ! 2, без Индии

Источник: Всемирная организация здравоохранения

Подобный рост «молодых» самоубийств представляет собой отно­сительно новое явление (рис. 1.3). Он приобретает драматический ха­рактер, если учесть, что количество пожилых в общей популяции рас­тет в большей мере, чем число молодых людей. Кроме того, этот рост не является результатом расходящегося изменения уровней суицидов в этой возрастной группе: уровень самоубийств у молодых возрастает большими темпами, чем у пожилых.

25

Рейде 1 I Эпидемиология

| I 5—44 г ода

Рис. 1.3. Распределение самоубийств по возрасту в избранных странах (1950 и 1995)

Методы самоубийств

Хорошая осведомленность о методах, используемых для соверше­ния самоубийств, является крайне важным обстоятельством при созда­нии программ суицидальной превенции (2), особенно на местном уров­не. В глобальном масштабе этот показатель в большей мере представ­ляет собой академический интерес. Поэтому мы не приводим в этой книге глобальных данных о методах совершения самоубийств. Тем не менее, люди, участвующие в программах суицидальной превенции, на­стаивают на получении возможно более точной информации о методах и способах совершениясамоубийств с целью повышения эффективнос­ти этих программ (см. главу 30).

Предотвращение самоубийств

Глобальные данные и статистические показатели особенно важны для выработки широкого взгляда на проблему, повышения степени ее осозна­ния и сравнения с другими проблемами. Однако они скрывают некоторые важные региональные и местные характеристики. Поэтому ничто не смо­жет заменить локальные системы мониторинга суицидальных тенденций, включающего анализ методов самоубийств, социодемографических, пси­хиатрических и психологических переменных.

Тем не менее, есть надежда, что приведенная в этой главе информа­ция, с одной стороны, повысит осведомленность всех заинтересован-

26

Глава 1. Хо<е М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологический обзор (1959—2000 гг )

ных в данной теме лиц. а с другой — усилит интерес тех, кто еще не вполне осознал значимость самоубийств как весьма серьезной пробле­мы общественного здоровья.

Библиография

НеаИЬ Ог^ашгаПоп Р1$шгез апё Рас(5 аЬоШ ЗшЫе (Оос. \\АНО/МЫН/ МВБ/99.1). У/НО: Оепеуа, 1999.

2. \Уог1с1 НеаНЬ Ог^атхаПоп. Рг1тагу ргеуепиоп о? теп(а1, пеиго1оц1са1 апс! \УНО: Сепсуа, 1998.

27

Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения

Модель стресс-уязвимости

и развитие суицидального процесса

Данута Вассерман

Модель стресс-уязвимости

Причины самоубийства многообразны, и не существует простого объяснения данного явления. Многие люди страдают от душевных за­болеваний различного характера, имеют личностные расстройства или переживают тяжелые жизненные ситуации, однако у них никогда не возникает мыслей о самоубийстве, и они никогда не предпринимают попыток свести счеты с жизнью. Причина склонности к суициду инте­ресовала многих исследователей; были предложены различные модели для объяснения природы суицидального поведения.

Согласно модели предрасположенности к стрессу (стресс-диатеза), разработанной Манном и соавт. (1), в конституциональную предраспо­ложенность (диатез) вносят свой вклад как наследственные факторы, так и приобретенная восприимчивость. Перенесенные ранее в жизни травматические события, хронические заболевания (особенно цент­ральной нервной системы), хроническое злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также некоторые другие возможные факторы, например, содержание холестерола в крови — все они играют определенную роль в развитии «суицидального диатеза». Согласно этой модели, предраспо­ложенность, склонность к суицидальному поведению является решаю­щим детерминантом, она определяет манифестацию суицидальности под влиянием стресса как ре!ультат, например, острого психического или соматического заболевания, чрезмерного употребления алкоголя и

28

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

наркотиков, тяжелых социальных проблем и семейных кризисов. Таким образом, совершение самоубийства при той или иной ситуации можно попытаться объяснить с позиций степени выраженности предрасполо­женности (диатеза) к суициду.

Нейропсихобиология и суицидальное поведение

Известно, что нейромедиаторы мозга участвуют в регуляции физи­ческих и физиологических функций человека (2—4). Эксперименты на животных и наблюдения за людьми с теми или иными поражениями мозга, подвергшимися нейрохирургическим вмешательствам или при­нимавшими препараты, которые влияют на различные нейромедиатор-ные системы, показали, что тревога, агрессивность, восприятие боли и пищевое поведение в основном регулируются с участием серотонина, тогда как норадреналин участвует в таких функциях как активация, вни­мание, обработка информации и память. С другой стороны, дофамино­вая система регулирует когнитивные функции, эмоциональные реак­ции, связанные с вознаграждением, и сексуальное поведение.

Настроение, эмоции и когнитивные функции находятся под влияни­ем всех трех перечисленных выше моноаминовых систем, которые со­стоят в сложном взаимодействии — оно означает, что одна и та же фун­кция может регулироваться более чем одним нейромедиатором. Таким образом, достаточно воздействовать на функцию одного из них, чтобы достичь эффекта и в других системах.

Серотонин

Серотонинергическая система находится под строгим генетическим контролем. Ее активность довольно стабильна во времени и в меньшей степени отражает актуальное состояние, скорее являясь маркером опре­деленной предрасположенности. Свя^ь между состоянием серотони-нергической системы и суицидальным поведением, а также взаимо­связь между изменениями в ней и предрасположенностью к суицидаль­ному поведению практически доказана (см. главу 3). Эффект воспитания «накладывается» на генетический фон и в том числе на си­стему серотониновой медиации. Серьезные травмы, например, вслед­ствие утрат и лишений в детстве, возможно, способны как бы «переус­танавливать» серотонинергические функции; этот эффект является дол­говременным и может обусловливать повышенный суицидальный риск

29

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

в дальнейшей жизни (5). В результате психической травмы исходно не­затронутые функции мозга могут подвергаться изменениям

Иорадреналин

Результаты исследований, касающиеся роли норадреналина в воз­никновении предрасположенности к суицидальному поведению, явля­ются менее содержательными, чем в отношении серотонина. Система норадреналиновой медиации больше реагирует на острый стресс и вы­являет большую зависимость от состояния, чем наследственности (в противоположность серотонину). Кроме того, эта система также явля­ется объектом 1енетического контроля и подвержена влиянию факторов окружающей среды. Некоторые наблюдения доказывают ее чрезмер­ную активность в случае стресса у суицидальных пациентов.

Дофамин

Роль дофамина в суицидальном поведении остается неясной, по­скольку до настоящего времени проведено недостаточно исследований этой системы у суицидальных пациентов.

Стресс

Новая и увлекательная область исследований в суицидологии — изучение связи между биологическими, психологическими, культураль-ными факторами и факторами внешней среды. Предпосылкой нормаль­ного функционирования мозга и, соответственно, нашего психического здоровья, является баланс между различными нейромедиаторными си­стемами (6). Острый и хронический стресс, вызванный повторными тя­желыми обстоятельствами в жизни, ведут к изменениям концентрации норадреналина и его рецепторов. В свою очередь, эта система оказыва­ет влияние как на дофаминовую, так и на серотонинергическую систе­мы, в результате чего возникает нарушение равновесия между различ­ными нейромедиагорами.

В качестве примера событий и жизненных ситуаций, вызывающих стресс, можно привести серьезные личностные кризисы, травмы, ост­рые соматические и психические заболевания, злоупотребления психо­активными веществами, тяжелую утрату или разлуку с близким челове­ком, безработицу, запугивание или насилие, издевательства в школе или на работе, а также различные нарциссические нарушения (см. главу 13).

30

/.шва 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

Человек, переживающий стресс, испытывает сильную тревогу, злость, печаль, отчаяние и безнадежность, связанные с отчетливыми физиоло­гическими реакциями. Повторные и продолжительные травмы делают человека более уязвимым, ослабляя его способность преодолевать пос­ледующие негативные события жизни (7, 8).

Недостаток сна, сезонные изменения длительное™ светового дня, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также неадекватный пищевой рацион оказывают воздействие на уязвимость человека (диа­тез), поскольку эти факторы влияют на синтез нейромедиаторов и их функции.

Взаимодействия между различными нейромедиаторами, гормонами стресса и другими гормонами, а также их связи с иммунной системой ста­новятся объектом все возрастающего внимания, поскольку они подвер­жены влиянию болезненных переживаний как в раннем, так и в зрелом возрасте (9). Ранняя травма оказывает влияние на характер реагирования «психонейрогормональных» систем мозга на психические и социальные стрессы в дальнейшей жизни. У людей, подвергшихся длительному стрессу и травме, новый стресс может нарушить весь ряд биологических реакций. У людей в состоянии стресса с большей вероятностью проявля­ются психические заболевания, кроме того, они больше подвержены ин­фекциям, мышечным болям и другим подобным заболеваниям. Даже вос­поминания о ранее пережитых стрессовых ситуациях — издевательствах, разлуке и других травмах — могут спровоцировать реакции, которые включают физические и психические симптомы.

Реакции на стресс, которые вовлекают типоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, зависят как от наследственных, так и от приобре­тенных факторов и отличаются различной степенью лабильности. Экс­перименты на животных показали, что у крысят, которых рано отняли от матери (что является сильным стрессом), система кортизола функци­онирует нестабильно (10). По всей вероятности, эту находку можно от­нести и к людям. Результаты нескольких исследований гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы показали влияние хронического дистресса на риск самоубийства (11,12). Повышенная выработка кор-тикотропин-высвобождающего гормона в гипоталамусе и кортикосте-роидов в надпочечниках нарушает регуляцию активности как норадре-налиновой, так и серотониновой медиаторных систем мозга.

31

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Стресс лишает людей с суицидальными тенденциями способности к использованию адекватных стратегий совладания

Взаимосвязь между стрессом, его гормонами и памятью уже проде­монстрирована в экспериментах (13). Обнаружено, что здоровые люди, получающие лечение кортизоном, который в организме быстро превра­щается в кортизол, испытывают трудности в запоминании вербального материала. Хорошо известно, что в результате стресса, вызванного эк­заменом, студенты могут забыть все, что знали. Но как только экзамен остается позади, они успокаиваются и внезапно вспоминают все, что следовало бы ответить.

Это же относится и к людям с суицидальными тенденциями. В стрессовой ситуации их способность действовать и знания существен­но снижаются. Если же они были невелики изначально вследствие врожденной ранимости и дополнительно приобретенной в детстве по­вышенной чувствительности, то в случае новой стрессовой ситуации в дальнейшем такие люди будут испытывать недостаток возможностей для приспособления к жизни (14).

Нарушена ли система норадреналина у суицидальных пациентов?

Исследовательская группа под руководством Дануты Вассерман ис­следовала полиморфизм специфического гена, который кодирует (т.е. контролирует продукцию) фермента, известного как тирозин-гидрокси-лаза (ТН), участвующего в синтезе норадреналина и дофамина (15). В качестве субъектов изучения были взяты шведские пациенты, предпри­нявшие попытку самоубийства, а в контрольную группу входили пси­хически здоровые люди. Было показано, что определенный вариант (по­лиморфизм) гена тирознн-гидроксилазы (гораздо чаще встречающаяся аллель ТН-КЗ. также известная как Т8) в большей степени представлен у пациентов, совершивших суицидальную попытку, а также не суици­дальных субъектов определенного личностного типа. Эти результаты носят предварительный характер и требуют дальнейших исследований.

Носители этой аллели характеризовались пониженной толерантнос­тью к стрессу и повышенной склонностью к раздражительности, злос­ти и враждебным реакциям, а также уязвимостью: эти показатели изме­рялись в соответствии со шкалами личностного опросника (ЫЕО

32

Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

Рег5опа1ку 1пуеп1огу, исправленная версия (ЫЕО Р1-К)) (15). Интерпре­тация этих результатов далека от прямолинейной. Возможна вероят­ность, что этот вариант гена вызывает высвобождение меньших коли­честв норадреналина или обусловливает меньший его метаболический оборот в мозге суицидальных личностей по сравнению с другими. В норме норадреналин требуется для анализа поступающей информации и выработки стратегий адекватного функционирования.

Суицидальные субъекты чувствуют, что они достигли точки, откуда нет возврата, и теряют способность к взвешенному обдумыванию сво­ей жизни. Эти люди начинают использовать негибкую и ригидную стра­тегию. Она может быть следствием некоторого нарушения метаболиз­ма норадреналина, делающего неэффективной способность к быстро­му восстановлению его уровня в мозге этих людей во время стресса. Эта гипотеза хорошо согласуется с серотониновой гипотезой, описан­ной в главе 3. Таким образом, можно полагать, что при стрессе недоста­ток норадреналина может привести к ослаблению способности к ос­мысленным действиям. Если в результате негативных событий жизни лица с предрасположенностью подвергнутся экстремальному стрессу, они окажутся не в состоянии найти конструктивный выход из ситуации вследствие своей биологической уязвимости (возможно, благодаря вы­шеупомянутому полиморфизму или другим, еще неизвестным генети­ческим дефектам), которая ограничивает спектр возможных способов преодоления стрессовой ситуации и выбор альтернативной, более кон­структивной стратегии.

Компенсация диатеза на ранней стадии

Для осуществления эффективной суицидальной превенции очень важно выявить индивидуальную уязвимость на ранней стадии, чтобы предпринять попытки предотвращения ее обострения в детстве и зрелом возрасте. В семьях, имеющих в своей истории суицидальное поведение, подобные попытки предпочтительно осуществлять уже на стадии плани­рования беременности, поскольку генетический компонент самоубийства хорошо известен. Цель этих воздействий состоит в развитии родительс­ких навыков, позволяющих принимать правильные решения в отноше­нии своего здоровья и здоровья своих детей, а также способностей созда­ния и разработки жизненных стратегий, которые доступны осуществле­нию Есть надежда, что влияние неблагоприятной наследственности можно уменьшить путем создания оптимальных внешних условий.

33

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Генетическая наследственность является важной, но не означает роковой неизбежности

Многие думают, что генетическая наследственность настолько важ­на, что может ограничить свободу действий, однако это предположение далеко от истины. Все монозиготные близнецы имеют одинаковую ге­нетическую структуру, однако если один из них подвержен депрессии, то риск, что это заболевание возникнет у второго, составляет примерно 50—60 %. Если же один монозиготный близнец кончает с собой, то риск гибели от самоубийства для второго составляет всего 13 % (16).

Биологическая уязвимость (врожденный признак, обусловлен­ный генетическими факторами) у некоторых людей усиливается, если человек растет и развивается в неблагоприятной психологичес­кой обстановке (17). В этом случае может возникнуть психическое расстройство, которое является очевидным фактором суицидально­го риска. Аналогичные события могут произойти и в зрелом возрас­те. Когда ранимый человек воспринимает окружающую среду как чрезмерно стрессовую, не может справиться с внешним стрессом, давление которого становится слишком тяжелым, можно с гаранти­ей прогнозировать появление у него тревоги, депрессии, чувства без­надежности и серьезных суицидальных мыслей с кульминацией в форме самоубийства.

Изменения в структурах мозга

Вполне вероятно, что существуют и различные защитные факторы, которые могут влиять на функции мозга в позитивном смысле. Различ­ные исследования показывают, что структуры мозга хорошо развиты уже при рождении и в дальнейшей жизни могут подвергаться модифи­цирующему влиянию среды. Длительный, порой ежедневный травмати­ческий опыт насилия, инцеста, и другие неблагоприятные ситуации в детстве ведут к тяжелому стрессу. Этот стресс влияет на некоторые от­делы мозга (гипоталамус и гипофиз) и надпочечники, и повышенная секреция их гормонов (кортизола и адреналина) оказывает пагубное воздействие на центральную нервную систему (4). В некоторых случа­ях оно может вызвать разрушение нейронов гиппокампа, являющегося одним из эволюционно древних отделов мозга. Долгое время счита­лось, что мозг может только разрушаться, и нервные клетки погибают на протяжении всей жизни, и лишь недавно неврология признала рево-

34

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

люционное открытие, что мозг способен к регенерации и восстановле­нию (18, 19).

Нейроны могут формироваться вновь и регенерировать вследствие активизации клеточного деления и роста и создавать новые связи с дру­гими клетками мозга. Возможно, благоприятные жизненные обстоя­тельства также могут отражаться на деятельности мозга. Например, описано повышение кровоснабжения мозга в связи с различными фор­мами активности, в частности, психотерапией. Возникает вопрос, под­вержена ли активность мозга только временным изменениям, или они могут быть более продолжительными? Можно ли предполагать, что у пациента возникнут новые нервные связи или нейроны? В конечном счете, эти процессы могут привести к тому, что психосоциальные воз­действия повысят устойчивость людей к стрессу и снабдят их лучшими возможностями влияния на собственное благополучие.

Таким образом, центральная нервная система не является неизмен­ной, как считалось раньше. Она развивается в течение жизни в резуль­тате постоянного взаимовлияния между генетической основой и тем, что человек приобретает в контакте с окружающей психосоциальной и физической средой. Таким образом, в действительности ни один чело­век не предрасположен к самоубийству как к роковой неизбежности.

Классификация суицидального поведения

По определению самоубийство — это преднамеренное действие. Однако важную роль могут играть бессознательные психологические компоненты. Если отсутствует прощальная записка, то иногда трудно понять причины самоубийства, а также был ли это преднамеренный шаг или случайность без намерения умереть, например, в случае при­ема прописанного лекарства, алкоголя или больших доз наркотиков. Возможно, при многих суицидах истинное желание умереть отсутство­вало.

Если человек выжил, то самоубийство регистрируется как попытка. Тем не менее люди, предпринявшие суицидальную попытку, отличают­ся от совершивших самоубийство, и существует практика их описания как двух отдельных, но частично перекрывающихся популяций. Эти группы различаются по эпидемиологическим показателям, но с психо­логической точки зрения различие между ними невелико. Среди людей, предпринявших попытку, немало схожих с теми, кто совершил само­убийство.

35

Раздел //. Теоретическая модель суицидального поведения

Порой на личностном уровне бывает трудно найти грань между се­рьезными мыслями о самоубийстве и суицидальной попыткой. Тем бо­лее поражают разительные отличия, обнаруженные в рандомизирован­ных исследованиях различных популяционных групп в разных странах в отношении частоты возникновения суицидальных мыслей в прошед­шем году (9—13 %) и в течение всей жизни (3—5 %), а также частоты суицидальных попыток в прошедшем году (0,2—0,6 %) (20).

Покорны (21) предложил использовать понятие «суицидального по­ведения», включающего суицидальные мысли (суицидальное мышле­ние), предпринятые попытки и самоубийство. В то же время Пайкел с соавт. (22) ввел понятия «усталости от жизни» и «желания смерти». Эти явления можно рассматривать как самостоятельные феномены или предвестники суицидальных мыслей. Эти представления легли в осно­ву модели суицидального процесса.

Бесков (23), основываясь на этих понятиях, разработал модель, ко­торая часто используется в ретроспективных исследованиях завершен­ных самоубийств.

Модель показывает, что суицидальное поведение имеет свою пре­дысторию, и текущий процесс является продолжением постепенного нарастания серьезности суицидального поведения, начиная с усталости от жизни до желания умереть, от суицидальных мыслей до попыток и завершенного самоубийства.

Исследования Вассерман (24) показывают, что большинству суици­дальных действий предшествуют процессы различной длительности с индивидуальной динамикой. Обычно суицидальный процесс длится месяцами, однако у некоторых он продолжается более года, а для паци­ентов с хронической депрессией, шизофренией или химической зави­симостью он может быть пожизненным. У молодых людей с адаптаци­онными расстройствами продолжительность процесса может составить несколько дней или недель. Склонность к суициду может быть острой, хронической или латентной. Мысли о самоубийстве могут совсем от­сутствовать на протяжении длительного времени, но в случае нового стресса возникают вновь.

Суицидальный процесс — расширенный контекст модели стресс-уязвимости

Модель стресс-диатеза (1) можно дополнить более широкой моде­лью развития суицидального процесса, которая позволяет лучше понять

36

Глава 2. Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

динамику взаимодействия между суицидальными людьми и их окруже­нием и дает возможность изучать «суицидальную коммуникацию» (ди­намику взаимодействия между суицидальным субъектом и его семьей или другим значимым человеком), а также взаимодействие между на­следственными и приобретенными состояниями (см. рис.2.1). В этой модели учитываются следующие факторы:

— роль личности и когнитивного стиля суицидального человека;

— роль факторов окружающей среды;

— роль стресса в проявлении предрасположенности;

— роль реакций других людей и влияние их психосоциальной и культуральной поддержки на исходы;

— обстоятельства, уменьшающие уязвимость (защитные факторы) и способствующие самоубийству или суицидальной попытке (факторы риска).

В этой модели связи между суицидальными мыслями и попытками самоубийства перестают быть явными, становятся эфемерными. На ис­ход влияют факторы риска и защиты во взаимодействии с предрасполо­женностью. Самоубийство расценивается не как болезнь, а как дей­ствие, возникающие в результате взаимодействия когнитивных, аффек­тивных и коммуникативных аспектов.

В результате лечения суицидальный процесс может быть прерван, кроме того, он может затихнуть спонтанно. Влияние ряда различных факторов на суицидальный процесс вытекает из данных различных эпидемиологических исследований и психологических обследований индивидов. Важно изучать и понимать суицидальный процесс не толь­ко на индивидуальном, но и на межличностном (коммуникативном) уровне, а также в связи с другими внешними факторами на уровне об­щества (в рамках социальной интеграции), равно как и в отношении культурного и физического окружения.

В этой книге термин «суицидальный» применяется для описания чело­века, который имеет интенсивные и серьезные мысли о самоубийстве. Этот термин охватывает также людей с неотчетливыми и не столь сильными су­ицидальными мыслями, которые, однако, находятся в зоне суицидального риска вследствие действия различных факторов, а также тех, кто пытался покончить с собой в течение года, предшествовавшего исследованию. Фак­торы риска включают: психические заболевания, расстройства личности и негативные события жизни (см. главы 4—13). Риск становится особенно высоким, если одновременно исчезают (или ослабевают) один или не-

37

Рис. 2.1. Модель уязвимости к стрессу и развития суицидального процесса от суицидальных мыслей до самоубийства

/лава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

сколько факторов, которые в норме обеспечивают некоторую степень за­щиты (факторы защиты обсуждаются в этой главе ниже).

Суицидальная коммуникация

Ответная реакция других людей на суицидальные сообщения чело­века сама по себе может обеспечить частичную защиту от суицидаль­ных действий (24). Однако, к сожалению, она может стать и отчетливым фактором риска, усугубляющим состояние хаоса и ненависть к себе у суицидального человека и ускоряющим суицидальный процесс в нега­тивном направлении (25). Затухание суицидального процесса или его перерастание в суицидальную попытку или самоубийство зависит от следующих факторов.

— способность человека к просьбам о помощи и ее получению;

— способность других людей (включая персонал) из окружения суицидального человека к распознаванию его/ее суицидального сообщения и серьезному отношению к нему.

Диалог с суицидальным пациентом

Применив диалог с использованием дружеского обращения, можно помочь суицидальному человеку вербализовать его внутренние пережи­вания и выразить их вслух, что заложит основу для межличностного об­щения и доверительного контакта. В целях предотвращения самоубий­ства очень важно серьезно воспринимать каждое упоминание о нем.

В обществе распространено мнение, что люди, говорящие о суици­де, никогда его не совершат. Это один из мифов о самоубийстве. Тем не менее, существует определенная категория людей, которые, даже нахо­дясь на грани суицида, не сообщают о своих намерениях. И хотя они могут иметь близких людей, но, будучи эмоционально одинокими, не делятся своими размышлениями ни с кем Часто после совершения са­моубийства в семье могут возникнуть мысли типа «На самом деле я не знал человека, с которым жил» Мужчины, которые живут по принципу «в одиночестве — сила» и не желают или не осмеливаются проявлять свои эмоциональные потребности и мысли, как правило, характеризу­ются малой общительностью. Молодые люди тоже могут иметь замет­ные трудности в общении. Внешне малообщительные люди могут вес­ти себя адекватно или почти адекватно, несмотря на то, что на самом деле вынашивают мысли и планы самоубийства

39

Раздел // Теоретическая модель суицидального поведения

Диалог как средство уменьшения беспокойства и хаоса

Суицидальное общение (т.е. упоминания о суицидальных мыслях и планах совершения самоубийства) может сильно различаться по интенсив­ности, как в течение дня, так и в длительной перспективе. С помощью диа­лога можно отвлечь человека от мыслей о самоубийстве и дать ему какое-то направление для поиска альтернативных путей решения конфликтов. Поначалу иные решения, предложенные помогающим лицом, могут быть отвергнуты, но в дальнейшем их могут воспринять и, возможно, использо­вать. Беседа и общение уменьшают растерянность, беспокойство и панику. Для диалога с суицидальным пациентом необходим чуткий собеседник — человек, который не обостряет у него чувства вины и бесчестья, не оскорб­ляет его и готов к оказанию практической помощи, например, позвонить в больницу или поддержать чем-то, что оказалось вне сферы внимания в пе­риод хаоса. Подобные люди способны прервать душевный паралич, кото­рый суицидальные люди могут испытывать даже перед самыми незначи­тельными обязательствами. Таким образом, с помощью диалога и практи­ческой поддержки можно расширить туннельное сознание суицидального человека и избавить его от сужения когнитивных возможностей.

Типы суицидального общения

Суицидальное общение можно разделить на вербальное и невер­бальное. В свою очередь, эти виды делятся на прямое и косвенное об­щение (24, 25).

Прямое вербальное общение

При прямом вербальном суицидальном общении человек либо прямо выражает свое намерение свести счеты с жизнью, либо — менее четко — чувства, что все вокруг безнадежно, и осталось единственно правильное ре­шение — покончить со всем этим сразу. Иногда эта форма общения выража­ется в ссорах со значимыми людьми и обвинениях, что они являются винов­никами возникших проблем и, в подтексте, — в суицидальной ситуации.

Косвенное вербальное общение

Косвенное вербальное общение иногда является менее отчетливым, поскольку высказывания типа «Так дальше продолжаться не может», «Я

40

Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

не вижу смысла в жизни», «Возможно, мы больше не увидимся» и «Гля­дя на этот мир, перестаешь удивляться, что многие хотят покончить с собой» часто интерпретируются с трудом. Для правильного понимания эти высказывания нуждаются в контексте. Некоторые из них можно лег­ко интерпретировать, тогда как понимание других приходит лишь рет­роспективно.

Прямое невербальное общение

Примером прямого невербального общения может быть приобрете­ние оружия или накапливание рецептов на наркотические или сильно­действующие медицинские препараты.

Косвенное невербальное общение

Составление завещания, раздача подарков на память, оплата долгов и изменение страхового договора — все эти поступки могут быть при­мерами косвенного невербального общения. Другими выражениями су­ицидального намерения могут быть активные усилия по поддержанию контактов с близким человеком или медицинскими службами, а также поиски уединения и изоляция.

Ответная реакция окружающих

Эмпатия

Прямое суицидальное общение интерпретировать легче всего, но собеседник часто ему не доверяет, сомневаясь в искренности намере­ний человека покончить с собой. Косвенная форма суицидального об­щения более трудна для понимания стороннего наблюдателя, однако члены семьи часто замечают, что человек изменился, и инстинктивно понимают суть происходящего. В лучшем случае некоторые из его близ­ких начинают осознавать ситуацию, проявлять эмпатию, оказывать под­держку и обращаются за помощью, чтобы обеспечить адекватное на­блюдение, профессиональную поддержку и лечение.

Амбивалентность

Ответная реакция некоторых людей может состоять из участия, бес­покойства или молчания. В результате возникает амбивалентность в

41

Раккл II Теоретическая модель суицидального поведения

отношении суицидального человека (одновременно возникает желание остаться с ним и покинуть его, искать помощи и выжидать). В крайних случаях люди могут в различной форме проявить в отношении него пря­мую или косвенную агрессию. Может возникнуть парадоксальное вза­имодействие между сверхчувствительным суицидальным человеком, находящимся в состоянии безрассудства, хаоса, раздражения и перио­дической агрессивности или парализованным в смысле поиска страте­гий выживания, и окружающими людьми, которые склонны к молча­нию, осторожности и реакциям избегания или могут просто отвернуть­ся от него.

Характер реакций окружающих имеет решающее значение для раз­вития суицидального процесса, его приостановки или ускорения. Их молчание не помогает суицидальному человеку. Амбивалентность чувств и устремлений окружающих может усилить его амбивалент­ность; возникает порочный круг. Суицидальные люди в силу нарушен­ного осознавания во всем видят только темные стороны, отличаются сниженной самооценкой и преувеличивают свои сложности. Часто они воспринимают только негативный полюс амбивалентности членов се­мьи и других людей (например, поступки, свидетельствующие о жела­нии прервать отношения или не оказывать помощи) и интерпретируют их высказывания и поведение как недостаток любви и интереса или от­вержение. У них существуют сложности в осознавании позитивного полюса амбивалентности (например, заботы и участия), хотя ее две сто­роны всегда присутствуют вместе.

Агрессия

Если родственники или значимые для суицидента люди проявляют чрезмерное потрясение, агрессию в вербальной или невербальной фор­ме или поворачиваются к нему спиной, то суицидальный человек оста­ется наедине со своими планами и собственной агрессией, которую мо­жет направить против себя. В некоторых случаях безразличие и агрес­сия окружающих могут его убить.

Действия окружающих могут спасти жизнь

Реакция окружающих имеет особенно важное значение, если у суи­цидального человека сохранилась единственная близкая связь. Важны-

42

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

ми являются и реакции медицинского персонала (см. главы 17 и 27). С другой стороны, родственники и другие близкие суицидента сами весьма нуждаются в поддержке и иногда профессиональной помощи, поскольку их амбивалентные и агрессивные реакции вытекают из соб­ственных душевных конфликтов, которые, выйдя на передний план, могут ввергнуть их в экстремальную ситуацию.

Меннингер подобно Фрейду рассматривает суицид как отраженное или «инвертированное» убийство. Он считает, что гнев направляется внутрь индивида вместо того, чтобы выплеснуться наружу и обратить­ся на человека, ответственного за его возникновение (см. главу 14).

Углубленные исследования

Модель, представленная в таблице 2.1, обеспечивает стратегию для исследования фантазий, желаний и мыслей суицидального индивида, а также его намерений, планов, побуждений и решений о совершении са­моубийства. Стадии суицидального процесса можно рассматривать, как попытки разрешить различные внутренние психические и внешние конфликты, найти новые средства приспособления к неустойчивым жизненным ситуациям или как «крик о помощи».

Вначале мысль о самоубийстве может быть мимолетной. Ее могут отвергнуть, потом вновь вернуться к ней, еще раз отвергнуть... и так далее, пока, в конце концов, она не появится в виде единственно воз­можного выбора.

Непосредственно перед суицидальным действием (попыткой или самоубийством) интенсивность суицидального процесса нарастает, чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния сочетаются с симп­томами различных психических расстройств. Происходит заострение личностных черт. На передний план выходят неадекватные стратегии адаптации к жизненными ситуациям, человек утрачивает способность к широкому осмыслению проблемы из-за резкого сужения когнитивных возможностей и «поля зрения». Беспокойство воспламеняет суицидаль­ный процесс, и сознание вращается только вокруг мыслей, как и когда, придет смерть.

Когда человек принимает решение о смерти, хаос может смениться фазой спокойствия, которая часто вводит окружающих в заблуждение. Однако при наличии защитных факторов частым следствием становит­ся отказ от акта саморазрушения.

43

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Защитные факторы

Потеряет ли человек контроль над своей жизненной ситуацией и что будет исходом этого: суицид, попытка самоубийства или только суицидаль­ные мысли — это определяется не только риском, но и присутствием за­щитных факторов. Суицидальное мышление определяется ситуацией, и человек сводит счеты с жизнью только тогда, когда актуальные факторы риска действуют совместно, а факторы защиты исчезают или ослаблены.

Следовательно, баланс между жизнью и смертью определяется не только наличием факторов риска, но и доступом к факторам защиты, которые усиливают стратегию выживания суицидального человека.

Защитные факторы могут быть связаны с источниками удоволь­ствия, которые отличаются непостоянством и все же доступностью, или с контактами, приносящими удовлетворение, с занятостью или интерес­ными увлечениями. Другим примером являются связи с семьей (роди­телями, братьями, сестрами, детьми или внуками) и соседями, а также участие в работе религиозных, политических и других групп и коллек­тивов. Еще одним способом предотвращения самоубийства может стать появление отзывчивого, готового выслушать человека, возможность получить доступ к психотерапии и медикаментозным средствам, кото­рые могут помочь вернуться к стратегиям выживания, успешно приме­нявшимся данным человеком в прошлом.

Факторы защиты содержатся в сознании как самого суицидального человека, так и окружающих его людей. В настоящее время исследова­ния концентрируются на поисках долгосрочных стилей жизни, которые защищают человека от той или иной формы суицидального поведения. К защитным факторам относятся гибкость мышления, способность анали­зировать суть проблем, искать альтернативные решения, минимизация (а не преувеличение) значения какой-либо негативной жизненной ситуации, оптимизм и расположенность суицидального человека и его семьи к по­иску помощи и факторов защиты. С другой стороны, упреки, обвинения и избегание проблем коррелируют с суицидальным риском (14).

Протективный стиль жизни — это результат воспитания в безопас­ных, надежных условиях, это системная ситуация, когда родители адек­ватны, то есть проявляют эмоциональную чуткость к нуждам ребенка, его нормам и ценностям, а также заботятся о нем с момента рождения до взросления (26). Безопасная ситуация дополняется крепкими дру­жескими взаимоотношениями и другими связями в зрелости, женить­бой и новой семьей. Важным защитным фактором является и соци-

44

Глава 2. Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

альный, культурный или религиозный контекст в значимых для семьи и жизни человека случаях.

Защитные факторы очень существенны для формирования «имму­нитета» против суицидальных побуждений. К таким факторам также от­носится лечение любого сопутствующего психического заболевания. В сохранении психического благополучия участвуют и физические факто­ры — так, наряду с другими психосоциальными факторами окружаю­щей среды, ключевые факторы защиты включают сбалансированное питание, полноценный сон, достаточное количество солнечного света (все, что влияет на функции нейромедиаторов и, соответственно, на психическое здоровье).

Библиография

1. Мапп ^.^., Киетаих С, Иаах С, Ма1опе К. То\уагс1 а с1т1са1 тос1е1 от'зшасЫ

ЬеЬауюиг т рзусЫатпс раНепхз. Лш../. Р.5>'сЛ/я?п'. 1999; 156:181 - 189.

2. йатазю А.К. ТотоагсЬ а пеигора1Ьо1о§у от" етотюп апс! тооё. ЫаНи-е. 1997; 386:769—770.

3. Оеакт ХЕ ТЬе го1е оГзегогошп т рашс, агшету апс! ёергеззюп (геу1е\у). 1п1.

СНп. Рзускоркагтасо/. 1998; 5ирр1. 4: 51 -55.

4. ЗаПом'ау 5., Ма11оу Р., Ситтт%з З.Ь. (ейз). ТЬе пеигорзусЫаП'у оГЬтЫс апс1

5иЫгор1са1 сИзогйегз. Атегчсап Р.чус1па1г1С Ргем. 1997.

5. Ш1зоп ^., РгаЬисШ К. 8гге55 зепзШуку агк! рзусЬора{Ьо1о§у. 1п: ШПзоп }. (ей). Тгаита, (гапзГогтаиоп апс! Ьеа11п§: ап т1е§гаиус арргоасЬ 1о (Ьеог>г: геяеагсЬ, апс1 ро5(-1гаита(1с (Ьегару. Ые\у Уогк: Вгиппег-Маге1; 1989:75— 110.

6. Ко1Ъ В., \УЫ?;ка\\-1.(2. РипдатепГаЬ оПштап пеигор5усЬо1о§у. N6%' Уогк, ШН

Ргеетап апс! Сотрапу, 1995.

7. Ас/ат5 В.. Ьекпег! К. Рго1оп§ес1 (гаита апс! зиЬзециеп! 5и1С1(1а1 ЬеЬау1оиг: сЫШ

аЬизе апс! сотЬа! (гаита геУ1е\\ес1. / Тгаитапс §1ге$5. 1997; 10:619 634.

8. Ати М., Кар1ап 2., Е[гот К., Копег М. 8и1с1с1е Г1зк апс! соргпц 81у1еч 1п роз«гаита5ог<1ег рапепк. Рзуско1кег РзусИозот. 1999; 68:76 81.

9. уап с!ег Ко/к В А. Репу С, Негтап ^.^. СЬПсШоос! опцтз от" 5е1Г-с1е51гис11Уе ЬеЬаУ1ог. Ат. 1 Р.чус/иаПу. 1991; 148:1665 1671.

10. Ыи В., В\ог1о 3., ТаппепЬаит В., ег о/. Ма(егпа1 саге, Ырроса]пра1 §1исосог-[1Ч1ет /Ь ИаПоп 4 Кач1еп I е! а! ЗшасЫ ЬеЬауюиг т ас1о1е5сепГч ^(гезь апс! рго(ес(юп т с11ГСегеп( Гапи1у соп(ехГ5 Ат ^ ОнНорпскиНп 1998 68 274 284

18 Оа^еГН МаттаЬап пеига! 51ет сеПз Заепсе 2000,287 1433 1418

19 Мшпз8оп С В Зуепыоп М Ш11$1ес111 е! а! Ыеига! 5!ет се!1ч т (Ье айиН ЬитапЬгат Е\р Се11 Ке\ 1999,253 733-736

20 КатЬе1§ IЬ Штепнап О Ргеуа1епсе оГ герог1ес! чшс1с!а1 ЬеЬауюиг т 1Ье §епега1 рори1а(юп апс1 теп(а1 ЬеаИЬ-саю 51а?С Р$м1ю1 Мее! 2000, 30 1189 1196

21 Рокоту АО А зсЬете (Ъ! с1а581Гут§ зиюкЗа! ЬеЬауюгз 1п Веек АТ, Ксмиск Н 1^ Р, ЬеШеп V ] (ей$) ТЬе ргейюГюп о<"5и)С1с1е Во% ю, Магу1апс!, ИЗ А СЬаг1е5 Ргечя 1974 29 44

22 Рауке1 Е 8 Муег% 3 ^ ЬтАемЪа! /У Таппе/ 7 5шск1а1 Гее1га§ь ш (Ье §епега1 рори1а(юп а ргеуакпее ьГийу В/ У Р$\сНш1п 1974. 124 460 469

23 Веской 1 ЗшскЗе апс1 теп1а1 с!15ОГ(1е1 т ЗхуесЬзЬ теп Ас1а Рцскюи Зсапс! 1979, 5ирр1 277 1 138

24 РснЪеюы Л /. Зкпе1с1тап Е 3 ТЬе сгу Гог Ье1р №\у Уогк МсОгатл-Н111 1961

25 1Уо1к-Ш15чеппап И Зи1С1с1а1 соттишса1юп о^регзопч апетр(ш§ чи1с1с!с апс! геьропчез оГ51§шПсап1 огЬегз АсШ РзусИши Зсапа 1986,73 481-499

26 КиНе/ М Кеч111епсе т сЬе Гасе оГас!уегы1у Рго1ес!1уе ГасШгз апс! гез151апсе Го

ю ё1ьогс1е1 В/ ] РчхскшИу 1985,147 598 611

46

3

Нейробиология самоубийства

и суицидальных попыток *

Дж. Джон Манн, Виктория Аранго

Введение

Самоубийство неизменно является осложнением психических рас­стройств. Психологические аутопсии показывают, что у более 90 % по­кончивших с собой отмечались распознаваемые серьезные психические расстройства (1) Тем не менее, большинство психически больных ни­когда не предпринимали попыток суицида, за исключением, пожалуй, ли с пограничным расстройством личности Причиной многих самоубийств являются расстройства настроения, они связаны примерно с 60 % всех случаев При биполярных расстройствах частота суицидов в течение жизни оценивается в 20 %, а из числа страдающих униполярной или тя­желой депрессией сводят счеты с жизнью 15 % В то же время, несмот­ря на высокий уровень самоубийств в этой категории, многие больные с расстройствами настроения никогда не кончают с собой В связи с этим возникает вопрос — почему одни люди с психическими расстройства­ми подвержены суицидальному риску, а другие — нет9 Мы предполо­жили, что существует диатез или предрасположенность к суицидально­му поведению При обсуждении его нейробиологии важно отличать биологические корреляты диатеза (предрасположенности) к суицидаль­ному поведению от биологических коррелятов стрессоров, приводящих к суицидальным проявлениям, таких как первичное психическое рас­стройство (1) Каждая из этих двух областей имеет различные биологи­ческие корреляты

Существует множество доказательств, что самый распространен­ный стрессор (фактор риска) или пусковой механизм самоубийства, а

47

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

именно тяжелая депрессия, связана с ослаблением серотонинергической функции в различных отделах мозга. Однако нарушения серотонинерги-ческих функций мозга, связанные со склонностью к суицидальному по­ведению (диатезом), независимы от таковых при депрессии. При тяжелой депрессии отмечаются: снижение числа транспортеров (трансмембран­ных переносчиков) серотонина в тромбоцитах (2), снижение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-Н1АА) в спинномозговой жидко­сти (3) и замедленная реакция пролактина в ответ на оральный прием фенфлурамина (4) и внутривенное введение Ь-триптофана (5). Эффек­тивность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии также предполагает наличие серотонинергической недоста­точности. Нарушения серотонинергической функции при тяжелой деп­рессии вероятнее всего являются биохимической характеристикой, по­скольку они проявляются даже в случаях клинического улучшения.

Доказательства наличия биологических факторов, способствущих суицидальному риску

Значительное количество данных указывает, что на суицидальное по­ведение влияют семейные и генетические факторы. Уровень самоубийств и суицидальных попыток выше в семьях, имеющих суицидальную исто­рию, по сравнению с другими семьями, в том числе и с психиатрической патологией. Монозиготные близнецы имеют более высокий уровень кон-кордантности (т.е. совпадения у обоих близнецов) в плане суицидальнос-ти, чем дизиготные (7). Рой и соавт. выявили более высокий уровень кон-кордантности суицидальных попыток для монозиготных близнецов, по сравнению с дизиготными, пережившими самоубийство близнеца. В крупнейшем исследовании близнецов выявлено, что уровень конкордан-тности в плане серьезных попыток суицида у монозиготных близнецов (23,1 %) был более чем в 17 раз выше, чем риск в общей выборке. Уро­вень конкордантности для суицидальных попыток был выше, чем для за­вершенного самоубийства, что указывает на наследственную природу обоих феноменов. Исследования приемных детей показывают, что суици­дальный риск передается из биологической семьи в приемную при рож­дении неивисимо от передачи расстройств настроения или психозов, что является мощнейшим доказательством генетической передачи. Семей­ные самоубийства показывают, что передача суицидального поведения не зависит от наследования психопатологии, связанной с суицидальным по­ведением. Другими словами, семейный перенос стрессоров, таких как

48

Глава 3. Дж Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

психические заболевания, не зависит от семейного переноса диатеза суи­цидального поведения. Этот кумулятивный набор данных показывает, что существуют семейные, и, почти несомненно, генетические факторы, связанные с диатезом суицидального поведения. Следствием таких гене­тических факторов должна быть биологическая аномальность, или фено­тип.

Биологические корреляты суицидальных попыток

Одним из важнейших открытий в биологической психиатрии стало наблюдение, что низкие показатели уровня 5-Н1АА в ликворе связаны с серьезными суицидальными попытками в анамнезе у пациентов с рас­стройствами настроения, личности или шизофренией (3). Более того, показано, что низкие уровни 5-Н1АА в ликворе могут предсказывать будущее самоубийство или его попытку. Исследования уровней 5-Н1АА в ликворе людей и человекообразных приматов показали, что этот ин­декс серотонинергическои активности мозга является биохимическим маркером, находящимся под генетическим контролем, и как таковой он может быть одним из механизмов, по которому гены могут влиять на поведение и, особенно, суицидальный риск. Так, при наличии суици­дального поведения этот функциональный маркер серотонина при раз­личных психических заболеваниях является низким, при этом он явля­ется не просто их маркером, но и биологическим индексом уязвимости к суицидальному поведению в связи с этими заболеваниями. Мы пока­зали, что в большинстве случаев самоубийств уровень 5-Н1АА в ликво­ре был очень низким. 5-Н1АА является основным продуктом распада серотонина, и его уровень пропорционален степени серотонинергичес­кои активности мозга. Некоторые другие индексы серотонинергическои функции включают гормональный ответ на высвобождение серотонина, такой как уровень пролактина после приема фенфлурамина — агента, высвобождающего серотонин. Кроме того, много функций, опосредо­ванных серотонином, имеют тромбоциты, что дает возможность дос­тупного измерения функции серотонина, хотя и не в мозге. Параллель­ное измерение тромбоцитов и пролактина в ответ на прием фенфлура­мина может стать показателем аномальности в системе серотонина у совершивших суицидальные попытки по сравнению с психиатричес­ким контролем, и изменение этого индекса серотонина пропорциональ­но серьезности суицидальной попытки в плане степени нанесенного физического (в противовес психологическому) вреда.

49

Раздел И. Теоретическая модель суицидального поведения

Генетические корреляты нейробиологии и суицидальное поведение

Одним из подходов к определению гена, обусловливающего риск су­ицидального поведения, является исследование так называемых генов-кандидатов. Гены-кандидаты наиболее просто идентифицировать, по­скольку они связаны с нейробиологическими системами, которые уже определены как аномальные, вносящие свой вклад в интересующее ис­следователя патологическое состояние (в данном случае, суицидальное поведение). Как отмечено выше, у совершивших суицидальные попытки серотонинергическая система является аномальной и выступает как часть биологии диатеза, или уязвимости к суицидальному поведению.

Один из генов-кандидатов, привлекающий особое внимание, — ген триптофан-гидроксилазы, фермента, участвующего в ограничении син­теза серотонина. В основе ослабления серотонинергической функции могут лежать нарушения продукции серотонина, что наблюдается у людей, предпринимающих серьезные суицидальные попытки. Некото­рые исследования показали связь между полиморфизмом гена трипто­фан-гидроксилазы в седьмом интроне (т(гоп7) и суицидальным пове­дением. Совершившие суицидальные попытки отличаются от имеющих некоторые психические расстройства, но не предпринимающих суици­дальных попыток тем, что у них частота варианта этого гена (ТЛ-аллель) ниже (8). Кроме того, этот реже встречающийся вариант связан с низки­ми уровнями 5-Н1АА в ликворе и резким подъемом уровня пролактина в ответ на прием фенфлурамина. Другими словами, два индекса сниже­ния серотонинергической функции связаны с этой менее частой формой гена, такой же формой, которая в ряде исследований была обнаружена в связи с суицидальным поведением.

Эти результаты являются предварительными и нуждаются в дальней­ших исследованиях, однако они иллюстрируют потенциал этой стратегии. Ее конечная цель — понять биологические факторы, способствующие су­ицидальному риску, и разработать такой анализ параметров крови, кото­рый поможет клиницистам в выявлении пациентов с высоким риском.

Биологические корреляты завершенного самоубийства

Завершенное самоубийство — это наиболее серьезная форма суици­дального поведения, и можно предположить, что она должна быть свя-

50

/ шва 3 Дж Джон Манн, Виктория Аранго Неиробиология самоубийства и с\ миндальных попыток

зана с наиболее экстремальными биологическими аномалиями в плане диагеза. Эта группа пациентов отличается от совершивших суицидаль­ную попытку тем, что их мозг доступен для изучения и биохимического анализа. Таким образом, исследования завершенного самоубийства не только являются взглядом на самую экстремальную форму этого пове­дения, но и дают возможность непосредственного изучения биохимии мозга вместо использования косвенных методов, таких как исследова­ния ликвора, фармакологических проб или тромбоцитов.

В ранних биологических исследованиях было показано снижение уровня серотонина или продуктов его распада, 5-ШАА, в стволе мозга у жертв самоубийства (9). Ствол мозга содержит все тела серотонинер-гических нейронов, которые затем проецируются на остальной мозг для иннервации миллионов других клеток. Таким образом, наблюдение, что возможно умеренное снижение серотонина или 5-Н1АА в стволе мозга, предполагает, что нейроны ствола мозга у жертв самоубийства являют­ся менее активными.

Другим важным наблюдением, сделанным в ходе этих исследова­ний, было сходное по степени снижение 5-Н1АА или серотонина у жертв самоубийства независимо от психиатрического диагноза. Следо­вательно, по аналогии с исследованием 5-ШАА в ликворе, результаты исследований ствола мозга предполагают, что снижение серотонинер-гической функции у самоубийц связано с суицидом, а не с психически­ми расстройствами (9). Это предположение соответствует предмету на­шей дискуссии — снижение серотонинергической функции в связи с су­ицидальными действиями коррелирует с диатезом, или уязвимостью к суицидальному поведению, нежели со стрессорами, такими как психи­ческие заболевания. Последующие исследования отобразили измене­ния нейрорецепторов по всему мозгу самоубийц и показали, что они яв­ляются особенно заметными в вентральной области или орбитальной префронтальной зоне коры головного мозга.

Большинство исследований отмечает, что самоубийцы имели мень­ше транспортировочных сайтов (участков) серотонина. Мы отмечали, что это наблюдение особенно заметно в вентральной области коры го­ловного мозга или орбитальной префронтальной коре. Многие иссле­дования обнаруживают в мозге самоубийц увеличение связывания с префронтальными кортикальными серотонин-ЗН^А рецепторами. Бо­лее того, обнаружено, что связь тромбоцитов с рецепторами серотони­на бН^А у суицидальных пациентов также увеличена. Этот, видимо, систематический, эффект увеличивает вероятность генетического меха-

51

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

низма. Хотя исследования мембранного связывания дают спорные ре­зультаты, ауторадиографические исследования связывания серотонин-5НТ,А рецепторов у самоубийц фиксируют его повышение. Более того, в одном исследовании сообщается, что увеличение связывания серото-нин-5НТ,А рецепторов локализуется в орбитальной префронтальной коре (10). В других исследованиях показано, что вентральная область префронтальной коры вовлечена в торможение поведения. Поврежде­ние этой области мозга приводит к расторможенности и потенциально увеличивает риск самоубийства и агрессивного поведения.

Таким образом, мы постулировали, что серотонинергическое по­требление этой области мозга вовлечено в торможение поведения, и ос­лабление этого потребления или повреждение этой области мозга ведет к расторможенности, повышая, таким образом, вероятность попадания данного человека под влияние мощнейших эмоций, мыслей или чувств, таких как суицидальные тенденции. Важность этого предположения состоит в том, что исследование этой области мозга с использованием развивающихся в настоящее время специальных технологий может предложить клиницисту еще один путь изучения пациента для оценки уязвимости или предрасположенности к суицидальному поведению.

Роль агрессии и импульсивности в суицидальном риске

В некоторых исследованиях было показано, что лицам, совершаю­щим суицидальные попытки, на протяжении жизни свойственно выра­женное агрессивное и импульсивное поведение (И). Эти черты поведе­ния отражают базовую предрасположенность к воздействию сильных чувств, что может быть обусловлено ослаблением потребления серото-нина в вентральной префронтальной коре (1). Следовательно, достойно внимания то, что в исследованиях патологически агрессивных пациен­тов и агрессии у человекоподобных приматов и других видов была по­казана связь подобного поведения с низкой серотонинергической актив­ностью. Таким образом, она связана с предрасположенностью не толь­ко к суицидальному поведению, но и к агрессивному, импульсивному поведению в целом. Последнее также имеет генетический компонент и, возможно, существует общий генетический элемент для суицидального и агрессивного поведения. Это предположение остается предметом дальнейших исследований.

52

Глава 3 Дж. Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

Заключение

Изучение биологии суицидального поведения обеспечило суще­ственное понимание механизмов его риска и определило потенциаль­ные будущие лабораторные исследования, которые помогут врачу в оценке суицидального риска.

Библиография

1. Мапп 33. ТЬе пеигоЫо!о§у оГзшаёе. Ишиге Мей. 1998; 4:25- 30.

2. Он-еп.ч А/.У., Метет/)' СВ. Ко1е оГ зегоЮтп т (Ье раГЬорЬу51о1о§у оГ с!ерге55юп: Госив оп 1Ье зегоГопт (гапзроЛег. СНп. Скет. 1994; 40:288—295.

3. ЕхЬег§ М. Ыеиго!гап5гш((ег5 ашЗ 5шас1а1 ЬеЬауюг. ТЬе еукЗепсе Ггот сегеЬгозрта! Пшс1 вШсИез. Апп. И.У.Асаё. ЗЫ. 1997; 836: 158- 181.

4. О'Кеапе К, Этап Т.С. Рго1аспп апй сог!!5о1 гезропзез Го о-ГепЛигат1пе т та]ог <1ерге551оп: еу1(1епсе Гог сНгтшвЬес! ге5роп51У11у от" сеп!га1 зегоЮпег^с Гипспоп. Ат. 1 Р$усЫа1гу. 1991; 148:1009- -1015.

5. йе1§ас1о Р.Ь., СИатеу 0.5., Рг1се Ь.Н., е! а/. БегоГошп ГипсГ1оп апй гЬе тесЬашзт оГ апПйергеззап! асНоп. Ке\'ег5а1 оГ апНйергеззапЫпёисес! гет1851оп Ьу гар1с1 скрМюп оСр1азта 1гур(орЬап. АгсН. Сеп. РхусШшгу. 1990; 47:4П--418.

6. Пену З.О., Мапп 3.3., Маписк З.В., МиШооп М.Р. Кесоуегу Ггот та]ог ёергез-

81оп 15 по! а55ос1а!ес1 \уцЬ погтаНга^оп оГ 5его1опег§1с Гипсиоп. В'ю1. РауеМсНгу. 1998:43:320—326.

7. Коу А., Ку1апс/ег С, ЗагсЫаропе М. Оепеп'сз оГ зи1С1с1е. РатПу 51иЙ1е5 <тй то1еси1аг аепеП'сз. Апп. N.7. Асай. 5сг. 1997; 836:135—157.

8. Мапп 3.3., Ма1опе К.М., ЬИеЫеп Б.А., е1 я/. Ро551Ые аззоЫайоп оГа ро1утог-

рЫзт от" 1Ье 1гур(орЬап Ьус)гоху1а5е §епе \У11Ь зшасЫ ЬеЬауюг 1п Йергеззес! раиетх. Ат. 3. РвуМа1гу. 1997; 154: 1451—1453.

9. Агап§о V, С/па'егп'ооа' М.Б., Мапп 3.3. Вю1о§1с акегапопз т (Ье Ъгат5(ет оГ

8и1С1ёе5. РхусШсНг. СНп. ЫопН. Ат. 1997; 20:581—593.

10. Ка551г 8.А.. Ипйег^ооа" М.й., ВакаНап М.З., е1 а1. 5-НТ1А ЫпсНп^ т с1огка1 апс! тесНап гарЬе пис1е1 0<"5и1С1с1е У1спт5. 5ос Ыеигоаа АЬ.ч1г. 1998; 24:1274.

11. Мапп 3.3., Щмегпаих С, Нааз С.Ь., Ма1опе К.М. Тошагйз а сНшса! тос!е1 оГ

ЬсЬаУЮг 1П р5усЫа1пс райепГз. Ат. 3. РзусЫшгу. 1999; 156:181 189.

53

Раздел III. Группы суицидального риска

А. Психические расстройства 4

Аффективные расстройства и самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Аффективное расстройство, особенно депрессия, является единствен­ным психиатрическим диагнозом, наиболее тесно связанным с самоубий­ством. У большинства пациентов, совершивших суицид, отмечались различ­ные симптомы депрессии, а более чем у 60 % диагностировалось отчетливое аффективное расстройство. Складывается впечатление, что в ранних про­спективных исследованиях различных групп больных суицидальная смерт­ность в состоянии глубокой депрессии преувеличивалась. В более поздних исследованиях ее уровень оценивается в пределах 10—15 %. Риск самоубий­ства колеблется в зависимости от подтипа депрессии (3, 4).

Однако преобладающее большинство этих больных не совершает покушений на свою жизнь. Кроме того, депрессия является весьма рас­пространенным заболеванием: ее ожидаемая частота (число людей, страдающих депрессией, в данный момент времени) составляет 3—5 % (5), а частота в зависимости от средней продолжительности жизни ко­леблется приблизительно от 22—24 % для женщин и 15—16 % для муж­чин. Тем не менее, важно помнить о высоком суицидальном риске боль­ных депрессией, не получавших лечения, особенно при наличии сопут­ствующих заболеваний (коморбидности) и негативных событий жизни.

Тяжелое депрессивное расстройство

Основным признаком депрессии является подавленное настроение с выраженным чувством опустошенности, безразличия и безнадежнос-

54

Глава 4. Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство

ти (8). Появление конкретных симптомов зависит от возраста и пола (9—11). У пожилых пациентов с депрессией часто отмечается суетли­вое беспокойство (им сложно усидеть на одном месте) и несравненно большее число соматических симптомов. Лечение этих больных вра­чами общей практики может уменьшить отчетливость психопатологи­ческих симптомов, что еще больше затруднит диагностику депрессии. У мужчин среднего возраста депрессия иногда может начинаться с раз­дражительности, сложностей в межличностных отношениях, повышен­ной уязвимости, чувствительности к критике, агрессивности и даже приступов ярости. Подростки довольно часто находят убежище во сне, отключении от внешнего мира. Диагностика депрессии у молодых лю­дей часто осложняется взаимодействием ее симптомов с признаками психосоциальных кризисов нормативных стадий развития. Первым от­четливым признаком депрессии может стать ухудшение школьной успе­ваемости из-за проблем с сосредоточением внимания, которые обычно воспринимают как лень и пренебрежение своими обязанностями. Ярко выраженными являются чувства неудачливости и безнадежности. У подростков с депрессией может извратиться ритм сна-бодрствования, а тревога зачастую толкает их на поиски утешения в еде. В других случа­ях отмечаются резкое снижение веса. Невротическая анорексия и були-мия часто сопутствуют депрессии у молодежи (см. главу 7). У мальчи­ков депрессия нередко сопровождается нарушениями поведения: они могут стать конфликтными, агрессивными и чрезмерно возбудимыми, у них возникает склонность к насилию. Как правило, сопутствующими расстройствами являются злоупотребление препаратами конопли, дру­гими наркотиками и алкоголем.

Ангедония, сложности сосредоточения внимания, тревога и зло­употребление алкоголем, как правило, являются ближайшими предше­ственниками самоубийства и суицидальной попытки, тогда как измен­чивость настроения и чувство безнадежности — их отдаленными пред­вестниками (12).

Меланхолия

Самоуничижение, чрезмерное чувство вины, чувство бессмыслен­ности жизни и всеохватности неудач очень часто сопровождаются серь­езными неоднократными суицидальными мыслями и размышлениями о смерти. Тем не менее, впервые риск суицида, как правило, становится отчетливым, когда состояние пациента улучшается и снижается психо-

55

Раздел III Группы суицидального риска

моторная заторможенность, однако надежда на способность справить­ся с кризисной ситуацией все еще остается незначительной Для неко­торых пациентов встреча с реальностью кажется настолько пугающей и мучительной, что самоубийство представляется единственным вы­ходом.

Психотическая депрессия с галлюцинациями у суицидентов обна­руживается редко.

Депрессия у мужчин

Мужчинам весьма свойственно избегать поисков профессиональной помощи даже в случаях тяжелой депрессии. Когда, наконец, они встреча­ются с врачом, депрессия часто остается нераспознанной и, как след­ствие, лишенной лечения. Роль мужчины в обществе считается несовме­стимой со слабостью, подавленностью и разрешением себе плакать. Это обстоятельство может быть причиной отрицания мужчинами депрессии и их нежелания говорить о подавленном настроении. Едва ли вызовет удивление, что депрессия у них часто связана с ситуациями профессио­нальной деятельности и работы. Для мужчины превращение в безработ­ного означает утрату не только занятости и финансового достатка, но и коллег, коллектива и привычного распорядка дня. Они переносят потерю социального статуса гораздо тяжелее, чем женщины, которые в большей мере отождествляют себя с семьей, детьми и друзьями.

Симптомы депрессии у мужчин отличаются от тех, которые свой­ственны женщинам. В этом состоянии они редко упоминают о тревоге, печали или подавленном настроении. Она проявляется в снижении про­дуктивности на работе, дома и в сфере досуга, которое довольно часто компенсируется интенсивной, хаотической деятельностью. Типичными признаками являются суетливость, раздражительность, сварливость и недостаток сосредоточения внимания. Вероятно, мужчины страдают депрессией гораздо чаще, чем свидетельствуют статистические данные, но она скрывается за фасадом алкоголизма, повышенной агрессивнос­ти, жестокости и самоубийства.

Депрессия, оставленная без лечения, может стать настолько серьез­ной, что для мужчин, которым сложно довериться кому-либо и попро­сить о помощи, суицид может стать единственным выходом. Поскольку они крайне редко обращаются за психиатрической помощью, терапев­там, другим специалистам общей практики, семейным врачам и врачам страховых компаний необходимо обратить особое внимание на депрес-

56

1лава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство

сию у мужчин (см. главу 25). Ее лечение рекомендуется начинать без присутствия всех критериев тяжелой депрессии.

Маскированная (ларвированная, скрытая) депрессия

Не столь редко депрессия у суицидентов маскируется болевыми или другими соматическими симптомами, за которыми отсутствует теле­сная болезнь или повреждение внутренних органов. У пациентов с по­добными симптомами часто отмечаются сложности самовыражения, вербализации психологических проблем и описания своей жизненной ситуации. Телесные симптомы являются формой коммуникации, сигна­лизирующей о какой-либо проблеме, и они могут быть реакцией на си­туацию в жизни, которую больной считает невыносимой. В западной культуре, как, впрочем, практически повсеместно, факт соматического заболевания считается более приемлемым. Неспособность человека вступить в соприкосновение со своими внутренними переживаниями может усиливаться влиянием тех культур, в которых психическое забо­левание является предметом осуждения.

У суицидентов с маскированной депрессией симптомы могут при­нимать форму болей в суставах, мышцах и других частях тела; кроме того, они могут выражаться в виде утомляемости, хронической устало­сти, головокружения, онемения конечностей или чувства давления в го­лове. Именно с этими симптомами пациент обращается к врачу. Систе­матическое исследование ситуаций в жизни суицидентов часто способ­ствует выявлению серьезных конфликтов в семье или на работе, а также отчетливых суицидальных тенденций. Врачи общего профиля должны владеть навыками распознавания маскированной депрессии, суици­дальных мыслей и различных типов суицидальных посланий для пред­отвращения суицидальной попытки или самоубийства.

Дистимия

По сравнению с тяжелым депрессивным расстройством течение дистимии лишено отчетливой периодичности. Пациенты с дистимией переживают состояние более или менее устойчивой депрессии, однако более мягкой в сравнении с тяжелой формой этой болезни. Многие дис-тимические состояния начинаются в детстве, и их часто рассматривают как расстройства личности с мрачно-подавленным настроением в каче-

57

Раздел III Группы суицидального риска

стве ключевого признака, в иных случаях их воспринимают как тревож­ные расстройства. Психическое развитие больных с дистимией часто тормоштся. по пому им трудно сохранить уверенность в своих способ­ностях и светлом будущем. При дистимии и наиболее тяжелых формах аффективных расстройств риск суицида является сравнимым, однако невозможно отдельно установить удельный вес в суицидальности деп­рессии тревожного компонента и сопутствующего нарушения в форме расстройства личности.

Иногда суицидент может страдать двойной депрессией в виде тяже­лой депрессии на пике дистимии.

Биполярные состояния и мания

Риск самоубийства у пациентов с тяжелыми униполярными (15 %) и биполярными аффективными расстройствами (20 %) является различ­ным (13, 14).

Большинство пациентов с биполярным расстройством, совершив­ших суицид, в момент смерти испытывают страдания, свойственные тяжелому депрессивному эпизоду или находятся в смешанном депрес­сивном состоянии (15). В маниакальном состоянии самоубийство со­вершается довольно редко. За гипоманиакальным и маниакальным со­стояниями часто следует тяжелая депрессия с раскаянием и убеждени­ем, что жизнь на протяжении маниакального периода не удалась. В некоторых случаях это обстоятельство вносит свой вклад в возникнове­ние суицида. Частота самоубийств у пациентов с биполярными рас­стройствами типа 1 и 2 является одинаковой. «Тип 1» означает рас­стройство, при котором хотя бы однократно возникала маниакальная стадия; к «типу 2» относятся расстройства с появлением гипомании и отсутствием маниакальных состояний. Тем не менее, существует веро­ятность, что расстройство «типа 2» часто не распознают из-за низкой достоверности диагноза гипомании.

Степень суицидальности у мужчин и женщин с биполярными рас­стройствами является равной, однако в ходе течения заболевания са­моубийства у мужчин возникают раньше. Тем не менее, нельзя игно­рировать наблюдения о возможности серьезных суицидальных попы­ток и самоубийств в более поздний период развития аффективного расстройства.

58

Глава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубииство

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Для суицидента сочетание депрессии и тревожного расстройства, сложно разделяемых на практике заболеваний, которые этиологически кажутся взаимозависимыми, является типичным (16).

У больных с тяжелым депрессивным расстройством, совершивших суицид, часто имеют место сопутствующие заболевания в виде злоупот­ребления алкоголем и другими психоактивными веществами, многочис­ленных соматических заболеваний и различных расстройств личности. Сопутствующая заболеваемость зависит от пола и возраста. У пожилых отмечается большая частота соматических заболеваний, тогда как у мо­лодых пациентов часто встречаются различные типы расстройств лич­ности, а мужчины чаще становятся зависимыми от употребления пси­хоактивных веществ.

Симптомы депрессии часто отмечаются у совершавших суицид больных шизофренией. С другой стороны, больные маниакально-деп­рессивным психозом пациенты, предпринявшие самоубийство, очень часто являются зависимыми от алкоголя (6).

Обращения за медицинской помощью перед самоубийством

Более 60 % людей, совершивших суицид, в течение года, предше­ствовавшего акту саморазрушения, а во многих случаях за неделю до самоубийства консультировались с психиатром (см. главу 26). Женщи­ны в большей степени посещают психиатрические службы, тогда как мужчины чаще консультируются у терапевтов или врачей других специ­альностей. Тем не менее, около 20 % пациентов не обращались за меди­цинской помощью перед сведением счетов с жизнью.

Врачи не всегда думакп о суицидальном риске, поскольку у многих пациентов, которые к ним обращаются незадолго до самоубийства, от­мечается отчетливо утихающая или маскированная депрессия. Однако описательная характеристика «отчетливо утихающая» означает, что су­ицидальная личность уже не испытывает тревоги, уже приняла решение покончить с собой, выбрала метод совершения самоубийства и поэтому перестала тревожиться Кроме того, пациенты-мужчины редко выража­ют суицидальные намерения спонтанно, у многих отмечаются призна­ки маскированной депрессии, затрудняющие правильный психиатри­ческий диагноз.

59

Раздел III Группы суицидального риска

Антидепрессанты как средства самоубийства

Часто высказываются опасения о повышенном риске самоубийства и суицидальных попыток в связи с лечением депрессии антидепрессив­ными препаратами. Безусловно, нельзя недооценивать этой опасности, поскольку некоторые из них являются более токсичными по сравнению с другими аналогичными препаратами, и в случае передозировки могут привести к серьезным последствиям, в том числе летальному исходу. Антидепрессанты как средство отравления использовали примерно 5— 8 % лиц, совершивших суицид (17). Соответственно, преобладающее большинство больных депрессией, покончивших с собой, прибегали к другим методам. Тем не менее, следует помнить, что антидепрессанты, назначенные для лечения или добытые у родственников, могут исполь­зоваться в качестве средства совершения самоубийства.

Довольно высокой токсичностью в случае употребления больших доз обладали более ранние трициклические антидепрессанты, новей­шие же препараты менее токсичны. Однако даже их могут использовать в целях саморазрушения. Совершенно очевидно, что важную роль иг­рают не только свойства препарата, но и намерение пациента, выражен­ное в количестве принятых таблеток.

Врачам и родственникам необходимо помнить, что риск суицидаль­ных действий существует от начала лечения антидепрессантами до до­стижения полного терапевтического эффекта (18). После лечения на протяжении 2—3 недель у пациента ослабляются симптомы болезни и психомоторная заторможенность, однако сохраняется понимание болез­ни и кризисной психосоциальной ситуации. Кроме того, следует по­мнить, что в начале лечения некоторыми антидепрессантами усилива­ется тревога, которая является мощным стимулом суицидального дей­ствия. Поэтому в ходе лечения очень важно активное наблюдение за пациентом в виде периодических поддерживающих встреч.

Лечение депрессии и суицидальная превенция

Несмотря на различные методологические сложности оценки пре­вентивного эффекта различных форм лечения в отношении самоубий­ства (частично из-за дивергентных факторов отбора в различных исследованиях и случайных колебаний уровней суицида в малых попу­ляциях), результаты проведенных исследований и существующий кли­нический опыг вселяют немало надежд (см. главы 19, 20, 24 и 25). Они

60

Глава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубиистно

свидетельствуют, что совместное применение психотерапии и фармако­терапии обладает достаточным превентивным эффектом.

К сожалению, хотя незадолго до совершения самоубийства 60 % людей обращаются за помощью, антидепрессанты назначаются лишь в 15 % случаев, причем у половины из этих пациентов отмечается их пло­хая переносимость, в результате чего лечение прекращается за 2—3 не­дели до суицида. Другим больным часто прописывают недостаточные дозы лекарств.

Согласно исследованиям, проведенным в Швеции и Финляндии, только 3—6 % больных, покончивших с собой, получали адекватные дозы антидепрессантов (13, 17). Кроме того, суицидентам очень редко оказывалась доступной психотерапия. Не часто встречалось примене­ние электросудорожной терапии и лечения литием. Согласно исследо­ваниям финских ученых, только 3 % самоубийц проходили электросу­дорожную терапию, и такое же число — лечение литием (13).

Эффективное лечение депрессии с сочетанным использованием фармакологических и психологических методов является основной стратегией предотвращения суицида среди подростков, людей среднего возраста и пожилых. Тем не менее, лечение депрессии в смысле превен­ции самоубийства более полезно для женщин, чем мужчин.

История болезни Наедине с собой

Юсси, 40 лет

Юсси, 40-летний работник фабрики, родился в Финляндии, не­сколько лет назад в поисках лучшей работы переехал в Швецию. Он был помолвлен и жил с финкой, на год старше себя, от которой ждал ребенка. Ее четверо детей от предыдущего брака находились на попече­нии отца. Юсси считался молчаливым, спокойным, надежным челове­ком, заботливо относящимся к своей семье. Он имел ребенка от преды­дущего брака, за которым присматривала бывшая жена.

За последние 6 месяцев обязанности, которые он выполнял на фаб­рике, изменились, и работа ему разонравилась. Он не боролся за сохра­нение своей прежней должности, однако почувствовал обиду и разоча­рование, когда его перевели на новое место.

На протяжении последних месяцев изменения произошли и в его личной жизни. Он перестал видеться со своими родными братьями и сестрами, которые жили в Швеции. Далее, он отказался навестить ро-

61

Рсиде* III Гр>ппы суицидатьного риск)

дителеи, которые 01 всей души приглашали его вместе с невестой и ее детьми на большой семейный сбор в Финляндию Время от времени он жаловался на боли в одном и том же месте спины, которую он растянул, ремонтируя лодку

За последние 4 недели Юсси потерял интерес ко всему Ело не при-влекапа даже покраска любимой лодки, несмотря на приближение вре­мени весенних и легних путешествии Он выглядел глубоко подавлен­ным а порой — расраженным и беспокойным Однажды, несмотря на былую уравновешенность и спокойный характер он ударил своего пя­тилетнего пасынка, ненадолго зашедшего навестить его и мать Для не­весты это событие послужило толчком предложить Юсси показаться врачу

Он обратился к терапевту Во время консультации он неохотно и мало говорил о ситуации на работе и в личной жизни, видимо, из-за от­сутствия привычки к подобным беседам Он не сообщил врачу о чув­ствах одиночества и подавленности, возникавших из-за беременности невесты не упомянул о своей тревоге, связанной с возможными финан­совыми проблемами, ибо ему предстояло содержать не только новорож­денного, но и помогать всем остальным детям Он не поделился с док­тором и другими людьми и своими сомнениями в том, какой матерью для будущего ребенка станет его невеста которая не занималась даже воспитанием своих детей от предыдущего брака

В беседе с врачом Юсси также опустил, что на протяжении послед­нею месяца самые элемешарные вещи кажутся ему сложными, и он видит все в черном цвете Он не сказал что временами у него стати воз­никать мысли о самоубийстве Не прошло и года, как повесился его со­служивец, а родной дедушка страдавший депрессией, прибегнул к это­му методу, когда Юсси был еще ребенком Не подозревая о подобных обстоятельствах, врач выписал обезболивающее средство

Назначенное лечение не помогло, в поведении Юсси нарастали за­висимость и пассивность заметные членам семьи Помимо боли в спи­не появились боли в голове и желудке, которые вызвали утрату аппети­та За три недели он похудел на несколько килограмм В поведении Юсси все ботьше отдалятся от семьи Страдая бессонницей он прибе­гал к алкоголю Он целиком утратил интерес к жизни стал пассивным, вялым и замкнутым

Однажды он даже отказлея встретиться с агентом по нетвижимос-ги из фирмы куда он обратился в поисках подходящей квартиры В от­чаянии его невеста обратилась за помощью в местную церковь и пас-

62

Гтва 4 Данута Вассериан Аффективные расстройства и самоубийство

тор обещал навестить его Однако Юсси всегда испытывай сложные чувства к служителям культа, боясь их и считая суровыми

За день до назначенной встречи с пастором рано утром Юсси пошел в сад и повесился Его обнаружил и снял из петли проходивший мимо фабричный охранник После реанимационных мероприятий Юсси на­правили в психиатрическое отделение Он прошел электросудорожное лечение, после чего ему назначили антидепрессанты в сочетании с се­ансами семейной терапии

Библиография

1 В\аи-Ш%\ С И- ЧеПчорС IV Еуезоп-Аппап М1 Ооадп-гаПп^ ЬтеПтс зшиск пзк 1п та)ог скргеззюп Асш Р%\с\иа1г Зсанс! 1997 95 259 263

2 П'и/зт ЬЯ Уа/Нап! О Е 1Уе11ь УЕ А яуз^етапс геУ1е^ оГ (Ье тснЫну от" ёергеззюп РзускозотаНс Мейгсте 1999,616- 17

3 ВисккоН: Напзеп Р Шт§ А К/а^к-Зо/етеп Р МогтаНгу ш та)ог атТесПуе сЬзогйег ге1а(юпчЬ1р 1о зиЬ1уре от" Йергечзюп ТЬе ОашзЬ ишуегчиу АпЫергеьзаШ Огоир Асш РтсИшп Зсапс! 1993,87 329 335

4 Кгкте) 7. Ваг$1,] АгсНо М Оетеьег Е 8шс1с1е т зиЬгурез от"рптагу та^о^ ёергеззюп 3 АДесШе йтоЫ 1990 18 221—225

Я МсСопа§1е К А 2Нао 5 е1 а! 1л&1нпе апс! 12-тотЬ ргеуа1епсе оС Ш-К. рзусЬтГпс Й15огс1егя т 1Ье 1-1ш1ес1 §1а1ез АюН Сеп РчусНшт 1994 51 8 19

6 Неппкхчоп М Аго Н МагИипепМ е! а1 Меп1а1 ё1зогс1егч апс! сотогЫсЬгу т зи1С1Йе Ат У Рчускшт, 1993, 150 935—940

7 Ке%1е) О Вшке У Вшке К СотогЫсЫу оГатТес11Уе апс! апх1е!у ё^огйсг1! ш (Ье Ы1МН Ер1с1етю1оё1с Са1сЬтеп1 Агеа Рго§гат 1п Мазег } , С1опт§ег К. (ейз) СотогЬ^Пу оГ тооё апс! апх!егу йдзогёегз ХУазЬт^топ Т)С Ц15А Атепсап РьусИттс Ргезз, 1990 113 122

8 МоЛезПп У Корр ТУ 51ис1у оп зи1С1с!с т с1ерге$зес1 траПептз 3 4//ес1п е В>-зо!с1 1988 15 157 162

9 В1итеш1ю1 5 3 Ап оуеппедл/ апс! зупорыз оГ пзк ГасЮгз аззеззтет апс! (геаттеп! оГзи1С1с!а1 рапетз о\ег (Ье НГе еус!е 1п В1итеп(Ьа1 § } КирГег О I (ес!з) 8шис1е оуег (Ье ЬЛ сус1е пзк тас(огз аззеьзтеп(, апс! (1еа(теп( оГ 5и1С1с1а1 ра(1еп(ч ХУазЬт^^оп Б С , Ц8А Атспсап РьусЬт(пс Ргезз 1990 685 733

10 СопмеИ У ОиЬеи1ет РК Сох С е! а\ Ке1а(юпзЬ1рь оГ а^е апс! ах1ч 1 ётёпозеь 1П У1с(1тз оГсотр!е(ес1 зшс1(1е а рзусЬо1оё1са1 аи(орзу з!ис1у Ат 3 Рчускшт 1996 153 1001 1008

11 КепсИе/ К Кем/е/Я Ыеа1е М е1 а! ТЬе ргесЬиюп оГггиуог Йергеьзюп т \\отеп (о\\агс!ап 1п(е§га(ес1 е(ю1о§1с тос!е1 Ат У Р<,\скшт 1993 150 1И9 1148

63

Разде1 III I рулпы суицидального риска

12 Га\\сен 3 Ьске/Ше> IV Га^з Ь е! а! Т1те-ге1а(ей ргсЙ1С(ог5 оГ 5и1С1с1е т та.]огаГГес(1Уе сЬогс1ег Ат У Рчик/апу 1990,147 1189 1194

13 /ьоте/^а Г. ^опп^V^5I ^ Зшийе т тоос! <11зогс1ег5 1п Во1515 ^ А , 5о1с1а(оз С К., ЗгеГашь С N (ейз) 8ии.и1е ЬюрьусЬозост! арргоасЬез Атя1егс1ат, ТЬе ИегКеНапаз ЕЬсушг 1997 33 47

14 Iеме/ О 8шис1а1 ЬеЬауюг ш Ьфо1аг апс! ишро!аг аСГес(1Уе с115огс!ег5 а тега-апа!у515 3 ЛЦесП\<е Оио/Л 1993,27 117 121

15 Згтрчоп 8 0 Зситзоп К К ТЬс пчк оГ зшайе т раиеп(5 \У11Ь Ьфо1аг ё15огаегз 3 С1ш Ри'с/иа/п 1999 ъО(Зирр1 2)53 -56

16 АИ^иктс/е/ С Зшскк тле тоПаМгу раиегпз т агте^у пеиго815 апс! с1ергез51Уе пеиго515 А/ск Сеп Р^скшГп 1994 51 708- 712

17 1зася!>оп С НоЬпреп Р М'аь^итст О Вегдтап 1} Цзе оГ ап(1с1ерге55ап1ч атопц реор1е сотгшШпё зиюкЛе т 5иес1еп ВШ 1994,308 506- 509

18 5ск\\е1:е1 Р Оеуе/ А С1агу С 8шс1с1е ироп гесоуегу Ггот йергеззюп а сНтса! по(е 3 Ле;^ МеШ От 1988, 176 633—636

64

5

Алкоголизм, злоупотребление другими

психоактивными веществами и

самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Термин «алкоголизм и злоупотребление другими психоактивными веществами» охватывает состояния от употребления с вредными по­следствиями до стойкого злоупотребления и синдрома зависимости Существуют расхождения в клиническом определении состояний зло­употребления или чрезмерного потребления, однако диагноз зависимо­сти от алкоголя или других психоактивных веществ носит более обо­снованный характер

На Западе взрослые употребляют алкоголь повседневно в некото­рых социальных ситуациях небольшое его количество позволяет умень­шить эмоциональное напряжение, подавленность и тревогу и набраться смелости для взаимодействия с окружающими Однако с течением вре­мени чрезмерное употребление алкоголя влечет за собой разрушитель­ные последствия

Определение повышенного употребления алкоголя

Поскольку роль алкоголя меняется в зависимости от социальной среды и культуры, уровень, который определяется как «высокий» и ве­дет к риску развития соматических и психических осложнений, в раз­ных странах, а также у мужчин и женщин является различным В Вели­кобритании и Швеции в группу высокого употребления алкоголя входят мужчины, выпивающие более 210 граммов этанола (эквивалент 3,5 бу-

65

Раздел III Группы суицидального риска

тылок вина) и женщины, выпивающие больше 140 граммов этанола (эк­вивалент 2,5 бутылок вина) в неделю. В Финляндии, например, это ко­личество выше, а в США — ниже.

Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость

Данные по злоупотреблению алкоголем и алкогольной зависимости различаются в зависимости от стран, социальных и этнических групп. В национальном исследовании сопутствующей заболеваемости, осуще­ствленном в США, распространение алкогольной зависимости среди мужчин оценивалось в 20 %, а злоупотребление алкоголем — в 12 %. У женщин эти показатели составили соответственно 8 % и 6 %. Важно от­метить, что состояние зависимости не обязательно длится на протяже­нии всей жизни

Злоупотребление наркотиками и зависимость

В упомянутом исследовании распространение зависимости от нар­котиков среди мужчин было оценено в 9 %, а злоупотребления ими — в 5 %. У женщин эти показатели соответственно составили 6 и 3 %. Нар­команы часто сочетают использование алкоголя и препаратов, продаю­щихся по рецепту. Достоверных данных относительно уровней злоупот­ребления и зависимости, вызванной запрещенными препаратами, в раз­личных странах очень мало. По оценкам, в некоторых из них до 30 % взрослых среднего и старшего возраста несколько раз в жизни прини­мали запрещенные вещества (2).

Риск самоубийства

Смертность среди лиц, страдающих алкогольной зависимостью, в 4 раза выше, чем в целом в популяции, причем причиной половины смертей является насильственная смерть, особенно самоубийство. Со­гласно данным длительных наблюдений, порядка 7 % пациентов с алко­гольной зависимостью умирает, покончив с собой. Уровни смертности вследствие суицида у наркоманов и алкоголиков приблизительно равны (4, 5) Ретроспективные исследования показали, что злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость отмечаются у 15—50 % людей, покончивших с собой, частота зависит от исследованной популяции, а также возраста и пола По сравнению с другими проблемами злоупот-

66

/ юва 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

ребление алкоголем чаще наблюдается у самоубийц обоего пола в мо­лодости и у мужчин среднего возраста. Данные о связи алкоголизма и суицида среди женщин и пожилых, как правило, являются заниженны­ми, вероятно, вследствие этических соображений, поскольку в обще­стве эта проблема считается постыдной (6).

У многих людей риск самоубийства не обязательно возникает как итог тяжелой зависимости (7) Для многих случаи чрезмерного упот­ребления алкоголя и опьянения также обусловливают риск несчастных случаев, насилия и самоубийства в силу снижения способности к конт­ролю своих побуждений и конструктивному мышлению Алкоголь спо­собствует серьезному нарушению когнитивных способностей и, как следствие, утрате гибкости мышления и возможности принимать аль­тернативные решения. Вместе с тем, алкоголики с суицидальными тен­денциями часто отличаются неплохой способностью справляться с жиз­ненными ситуациями. Как правило, они совершают самоубийство, если находятся в состоянии опьянения при наличии множества накопивших­ся проблем. Неплохим функционированием в жизни, вероятно, объяс­няется тот факт, что они весьма редко становятся объектом психиатри­ческого лечения.

Исследования, проведенные в Финляндии (8), показали, что трудо­устроенные алкоголики совершают самоубийства по выходным дням гораздо чаще, чем безработные алкоголики. Их риск повышается у лю­дей с повышенной склонностью к тревожности и депрессии, поскольку за опьянением следует состояние похмелья, в котором эти симптомы обостряются

Суицидальный процесс

Лица с суицидальными тенденциями, злоупотребляющие психоак­тивными веществами, очень часто прямо сообщают о своих намерени­ях как перед самоубийством, так и задолго до него. В состоянии опьяне­ния или вне его они могут обвинять близких в сложившихся трудностях и, как следствие, в суицидальном кризисе Нередко эти обвинения выд­вигаются в состоянии эмоционального возбуждения во время семейных конфликтов Довольно парадоксально, но цель подобного общения мо­жет состоять в удовлетворении потребности во внимании и поддержке со стороны близких. У лиц, злоупотребляющих психоактивными веще­ствами, суицидальный процесс обычно продолжается в течение не­скольких лет

67

Раздел III Группы суицидального риска

К сожалению, в ответ на свои суицидальные послания они получают множество негативных откликов со стороны как родственников, так и медицинского персонала, которые могут проявлять выраженную амбива­лентность и агрессивность, тем самым ускоряя переход суицидального процесса в самоубийство Часто его совершению способствует утрата жизненно важных взаимоотношений. Суицидальный пациент, злоупот­ребляющий психоактивными веществами, теряет при этом не только лю­бовь, но и часть своей и без того низкой самооценки, поскольку ушедший человек обеспечивал не только поддержку, но и его чувство собственного достоинства. Чем больше зависимости присутствовало в этих взаимоот­ношениях, тем сильнее становится риск, что разрыв отношений может ввергнуть его в хаос, регрессию и подтолкнуть к аутодеструктивным дей­ствиям (9). Чрезмерная уязвимость этих пациентов к разрывам отноше­ний своими корнями уходит в детство — в то время, когда им часто не хватало поддержки родителей и не с кем было поговорить. Пережитые разрывы (в силу смерти, развода родителей или их ухода из семьи), наря­ду с социальными лишениями, алкоголизмом и нередко психическим за­болеванием родителей, вносят свой вклад в возникающий недостаток «хороших» объектов для идентификации. Он препятствует развитию вы­сокой самооценки и адекватных стратегий приспособления к жизни. Про­блемы с отношениями во взрослой жизни, чреватые угрозой неминуемо­го разрыва, часто повторяют усвоенные в детстве модели поведения и актуализируют прежние чувства бессилия, безнадежности и злости. В этой ситуации до точки, когда суицидальное поведение становится един­ственным выходом, остается лишь один шаг.

Пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами, отли­чаются повышенной чувствительностью, обидчивостью и склонностью к негативным интерпретациям. Как правило, своими манерами и пове­дением они сознательно или неосознанно провоцируют негативные ре­акции окружающих, которые, в свою очередь, вызывают у них чувства отвержения, ненужности и брошенности. Таким образом, возникает замкнутый круг, завершающийся чувством безнадежности и риском су­ицидального поведения.

Когда жизнь кажется бесцельной и унылой, суицидальные мысли и стремление к смерти могут возникнуть даже у людей, обычно далеких от суицидальное™. Но у большинства расстояние между суицидальны­ми мыслями и действиями все же достаточно велико Пациентам, зло­употребляющим психоактивными веществами, обычно свойственно ос­лабление рассудительности и расторможенность влечений, поэтому у

68

Глава 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

них от мыслей до действий — всего лишь шаг. Для них утраты, разры­вы отношений и обиды, которые другими воспринимаются как несуще­ственные, могут стать факторами, ускоряющими самоубийство (см. так­же главы 2 и 13).

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Оценка злоупотребления психоактивными веществами в качестве единственного фактора суицида является затруднительной, поскольку ему часто сопутствуют аффективные, тревожные и личностные рас­стройства, особенно пограничного типа.

Тем не менее, алкоголизм как фактор риска суицида находится на вто­ром месте после аффективных расстройств. В свою очередь, аффектив­ные расстройства характерны для больных обоих полов. У женщин в 2/3 случаев алкогольной зависимости в анамнезе отмечалось тяжелое деп­рессивное расстройство. У мужчин аффективные расстройства почти в 80 % случаев предшествуют злоупотреблению алкоголем и зависимости.

Многие больные алкоголизмом жертвы суицида часто страдают за­тяжной тяжелой депрессией со средней продолжительностью в один год. К сожалению, она характеризуется атипичными симптомами, кото­рые затрудняют диагностику. Другим фактором, иногда препятствую­щим установлению диагноза у больных алкоголизмом с суицидальны­ми тенденциями, становится доминирование симптомов личностных расстройств, которые маскируют признаки депрессии (6).

У подростков и юношей, зависимых от алкоголя и совершающих самоубийство, весьма часто отмечаются серьезные и затяжные психи­ческие заболевания, психосоциальные дисфункции и антисоциальное поведение (13). Аналогичные феномены часто характеризуют и их се­мьи. В некоторых странах, например Скандинавии, в отличие от США алкоголизм и злоупотребление психоактивными веществами с одинако­вой частотой регистрируются в случаях самоубийств подростков и юно­шей мужского и женского пола. В этом возрасте лица с тяжелой зависи­мостью, как правило, употребляют алкоголь в выходные дни, на кото­рые приходится повышенная частота их самоубийств (8).

Диагноз и лечение

В 1995 году Американская психиатрическая ассоциация подвела итог различным исследованиям в этой области и обнародовала несколь-

69

Раздел III Группы суицидального риска

ко форм эффективной терапии. Длительность лечения может быть раз­личной, однако для достижения изменений при умеренной алкогольной зависимости требуется не менее 6 месяцев Обычно лечение длится до двух лет Даже если улучшение наступает быстро, с пациентом важно поддерживать контакт. Если существует риск суицидального поведе­ния, детоксикацию в условиях стационара следует проводить на протя­жении достаточно длительного времени.

Зависимые от алкоголя мужчины с суицидальными тенденциями часто консультируются у терапевтов или в отделениях скорой помощи по поводу соматического недомогания Порой терапевту сложно рас­познать алкоголизм или злоупотребление психоактивными веществами, особенно при скрытности пациента. В этих случаях оказываются полез­ными структурированные формы опроса, например, опросник САСЕ (15). Аббревиатура состоит из латинских букв С (си1 ёо\уп — «завязы­вать»), А (аппоуапсе — раздражение), С (§иШу ГееПп§5 — чувство вины) и Е (еуе орепег — «открывший глаза»). Акроним САСЕ относит­ся к четырем вопросам.

С. — Чувствовали ли Вы когда-нибудь, чго с выпивкой следует «за-вязывать»?

А. — Раздражали ли Вас люди, критиковавшие за пьянство?

С. — Испытывали ли Вы когда-либо чувство вины по поводу пьян­ства?

Е. — Случалось ли так, что, «открыв гчаза» утром, Вы первым де­лом выпивали, чтобы успокоить нервы или избавиться от похмелья?

Другая возможность при работе с мужчинами, страдающими алко­голизмом, состоит в использовании методики продолжительного на­блюдения, включающей систематический контроль за частотой и каче­ством потребляемого алкоголя и наркотиков в течение 6 месяцев. Злоупотребление и зависимость у женщин часто остаются нераспознан­ными (несмотря на то, что многие из них являются пациентками психи­атров) в силу их нерасположенности к обсуждению алкогольных сте­реотипов и недостаточной бдительности врача.

В лечении следует учитывать тип и степень злоупотребления, сома­тический статус, сопутствующую психиатрическую заболеваемость, уровень социального функционирования и проблемы в жизненных сфе­рах, на которые злоупотребление оказывает влияние Терапевтические приемы могут простираться от простого предоставления совета или ле­чебной рекомендации до помещения в стационар, особенно при нали­чии острого риска суицида

70

Глава 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

Психосоциальная поддержка

При выборе психосоциальных форм лечения следует принимать во внимание личностные особенности зависимого. Следует описать цели лечения как последовательность действий (предпочтительно в письмен­ном виде) и осуществлять регулярный контроль за их выполнением. Когнитивной сфере многих зависимых с суицидальными тенденциями свойственна конкретность. Следовательно, вначале важно соотнести эти психические особенности пациента с возможно более конкретными целями, и только постепенно усложнять задачи. В процесс лечения должны быть вовлечены родственники зависимых суицидентов, по­скольку для их семей часто характерны эмоциональные проблемы (14).

Психотерапия

Зависимые часто колеблются между переоценкой и унижением себя и других людей, включая медицинский персонал. Они легко обижаются и часто чувствуют себя отвергнутыми, в силу чего возникает негатив­ное отношение к лечению и недостаточная склонность к сотрудниче­ству. Более того, импульсивность зависимых и их установка «сейчас или никогда» требуют, чтобы психотерапия и медикаментозное лечение были гибкими и приспособленными к конкретным психологическим потребностям пациента (9, 14).

Психотерапевтическое воздействие включает групповую, семейную и индивидуальную терапию. Подросткам рекомендуется семейная тера­пия. Как правило, хорошие результаты дают когнитивная психотерапия и образовательные техники, содержащие конкретные кратковременные и долгосрочные задачи (14).

Медикаментозное лечение

Для определения, в какой степени зависимый страдает от депрес­сии, следует завершить детоксикацию. В первые дни этого процесса у 60 % больных алкоголизмом обнаруживаются серьезные симптомы депрессии. По истечении двух недель ее признаки наблюдаются лишь у каждого пятого. Таким образом, эти больные должны находится в трез­вом состоянии по меньшей мере на протяжении двух недель, прежде чем возникнет возможность оценки их потребности в лечении антидеп­рессантами (16). С другой стороны, зависимым, подверженным суици­дальному риску, у которых диагноз депрессии установили ранее, лече­ние антидепрессантами следует начинать как можно раньше.

71

Раздел III Группы суицидального риска

В ходе этого лечения не только ослабевает депрессия, но и умень­шается влечение к алкоголю. Существуют исследования, которые сви­детельствуют, что антидепрессанты могут вылечивать депрессию и од­новременно предотвращать рецидивы злоупотребления у больных нар­команией. Вместе с тем, фармакотерапию всегда следует сочетать с формами психосоциальной поддержки.

Доступность алкоголя

Среди причин алкоголизма равная роль принадлежат наследствен­ным, психосоциальным и социокультуральным факторам. Доступность алкоголя и традиции культуры, поощряющие его употребление, оказы­вают негативное влияние на уровень смертности вследствие суицида (см.также главу 29).

Что следует предпринимать

Обращать внимание на лиц, злоупотребляющих алкоголем, в ситуациях риска

Если у человека внезапно возникли проблемы в межличностных от­ношениях, на работе или в других обстоятельствах, и он начинает выпи­вать по выходным дням, окружающим следует обратить на это внимание. Аналогичного отношения требуют молодые люди, которые злоупотреб­ляют алкоголем по выходным и происходят из семей с высоким риском, а также зависимые от алкоголя и наркотиков по месту работы.

Улучшать диагностику, лечение и организацию помощи

Необходимо улучшить выявление злоупотребления психоактивны­ми веществами среди женщин с проблемами психического здоровья, а также уделять большее внимание психиатрическим проблемам у муж­чин, которые злоупотребляют алкоголем или наркотиками и отличают­ся неплохим уровнем психосоциального функционирования. Лишь ма­лое число пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами и совершающих самоубийство, получают адекватную психиатрическую помощь в последний месяц своей жизни, несмотря на отчетливость психического заболевания.

Приведенные факты являются очевидными, хотя мужчины и женщи­ны часто обращаются в медицинские службы и сообщают персоналу о

72

Глава 5. Данута Вассерман. Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

своих намерениях перед совершением суицида. По всей видимости, от­ветственность следует возложить на формы организации помощи: во многих странах отмечается недостаточное взаимодействие между нарко­логическими службами, врачами общей практики и психиатрическими отделениями. Аналогичным образом дело обстоит и с сотрудничеством со службами социального обеспечения, которые отвечают за реабилита­цию. Одним из решений по преодолению описанных трудностей может стать организация специальных учреждений здравоохранения, которые бы занимались экспертизой лечения пациентов с двойным диагнозом.

История болезни Инициация наркомании

Анн-Мари, 30 лет

Маленькая и хрупкая Анн-Мари в целом вызывала у окружающих отчетливое чувство заботы, несмотря на то, что временами проявляла замкнутость, отстраненность и провоцирующие формы поведения. Ее мать умерла от рака шейки матки, когда Анн-Мари было 12 лет. Вскоре ее брат стал злоупотреблять наркотиками и через два года после смерти матери застрелился. Его тело обнаружила Анн-Мари, и до сих пор это воспоминание вызывает у нее душевную боль. Отец, рыбак по профес­сии, который был старше жены на 20 лет, после ее смерти и гибели сына впал в глубокую депрессию и полнейшую изоляцию. Он не мог забо­титься о дочери и не проявлял никакого интереса к ее учебе, остальной жизни и ее будущему.

Начиная с раннего подросткового возраста у Анн-Мари возникли повторявшиеся состояния депрессии с отчетливо выраженной сезонно­стью. В это время у нее появлялись серьезные размышления о само­убийстве и гнетущее чувство бессмысленности жизни. В силу нарастав­шей утраты интереса к учебе она не смогла завершить обязательное де­вятилетнее образование. Школьный психолог, с которым она регулярно встречалась, ни разу не заподозрил у нее признаков депрессии.

В возрасте 16 лет ее устроили работать няней, но вскоре уволили после того, как семья обнаружила, что ее сожителем стал известный наркоман. Ему Анн-Мари обязана знакомством с наркотиками и алкого­лем. Служба социального обеспечения, в которую она обратилась, вна­чале подыскала ей жилье в общежитии, а затем нашла временную рабо­ту подсобницей в ряде магазинов. Эта работа ей не нравилась. Она все больше втягивалась в круг товарищей своего «жениха» и его привычек,

73

Разде: III Группы суицидального риска

связанных с употреблением наркотиков Каждый раз, когда возникали конфликты с ним или его компанией, ее охватывали мрачные чувства безнадежности и мысли о самоубийстве

В возрасте 18— 20 лет Анн-Мари несколько раз направляли в различ­ные службы для лечения наркомании, но каждый раз после кратковремен­ного пребывания выписывали, и она возвращалась в прежнюю среду Ее жизнь превратилась в постоянный хаос, в котором участвовало много лю­дей — из психиатрических клиник, социальных служб и полиции Анн-Мари была не в состоянии перечислить имена тех людей, которые несли за нее ответственность и было очевидно что у нее ни с кем не завязалось тес­ных контактов Ее случай все воспринимали как безнадежный

В возрасте 20 лет на протяжении полугода она совершила четыре суицидальные попытки, которые были вызваны допросами полиции в связи с участием Анн-Мари и ее ^жениха» Олле, временно освобожден­ного из тюрьмы под честное слово, в распространении наркотиков и краже со взломом Другим фактором, спровоцировавшим суицидаль­ные попытки, стала проблема отношений («треугольника», включавше­го ее, Олле и ее временного сожителя, когда Олле находился в заключе­нии), которую она была не в состоянии решить

После четвертой попытки, связанной с употреблением большого количества снотворных таблеток, Анн-Мари несколько дней провела без сознания в реанимации Там ей встретилась медицинская сестра, которая сумела разобраться в ее проблемах и убедить ее пройти долго­срочный курс лечения в центре для наркозависимых

Через несколько лет реабилитации Анн-Мари продолжала регуляр­но встречаться с психотерапевтом И спустя десять лет после лечения она использовача эти контакты с периодичностью несколько раз в год У нее была работа — ассистентом медицинской сестры в доме для пре­старелых, — которая ей нравилась Свободное время она посвящала во-лонтерству, помогая в реабилитации бывших проституток-подростков Она оставалась незамужем, но поддерживала постоянные отношения со сверстником-сантехником

Библиография

1 Ке%ч1и КС \с/и>>1 С В МсСопа%1е К 4 е! а! ТЬе ср1с1етю1оцу оГ <~о- асМюпус апс! теп(а! (Ьзог^е!1. 1трЬса1юп5 им ргсусппом апс! ьетсе Ат ^ Опкорч\сЬш11\ 1996 66 17 31

74

/шва 5 Данута Вассерман Алкоголизм лоупотребтение другими цсихоактивными веществами и самоубийство

2 Сг/ш/а С Азкюоик М ЛВС оГ тепГа! Ьеа!Л аскЬсСюп <т<1 1111СИ с!шё5 В) Мее/ I 1997 315 297 300

3 /пчк/р Н М Наш? С Ван ас1ои§к В 1лГс(1те пзк оГ 5шс1ёе Гог а йьогёег а](-огю11ЫТ1 апс! ы-Ь]7орЬгеша В/ У Ръус/иапу 1998 172 35 37

4 О\е/ао А С1юс1кеп, ЗМ 8шис!е атогщ йшц асЫкЛ^ т сЬс11К В/ 7 РпсНшт 1999 175 277 282

5 ОкЬе1цА УионЬ О/априа I Ьоппдущ 7 А1соИо1 ап<3 ски^ь т чи1С1с!е5 В/ У Раускшиу 1996 169 75 40

6 Мшрку СЕ Зи1С1с1е т а1соЬо11ьт №ш Уогк ОхГогс! игтегч^у Р1езь 1992

7 Гау1о> С Сооре> У 4рр1сп\ Ь 1з зиюкЗе пзк 1акеп егюиь1\' т Ьеауу йппкегБ ш1ю Ьагт 1Нет5е1уе59 Ааа Р$\скшП Зсапа1 1999 100 309 311

8 Рико1а 5 А1соЬо1 апс! огЬег чиЬ^гапсе гш5и$е ш ьии.1с1е а юушш Рискшпш Рептса 1999 30 80 92

9 У/аччеипап О А1согю1 апс! ьшиёа! ЬсЬа^юиг Уо/Лг 3 Рчускшт 1993 47 265—271

10 Ве1§11,па1 М О}ека^,еп А ТЬе шПиепсе оГ а1соЬо1 Йппкшц апс! а!соЬо1 иьс с118огс1ег5 оп рьусЬтгпс с115О1с!сгч апс! ыиаск! ЬеЬаУЮ! А1соко1 С1т Ехр Яеч 1998 22(5ирр17) 333 345

11 Согпе1шч 3 Я ЗаНоит IМ Вау NЬ е1 а1 РаИегпз ог чи1С1ЙаЬ1у апд а1соЬо1 иче 1П а!соНо1и.5 дапЬ та^о^ Йергеьзюп А1соко1 С1т Ехр Кел 1996 20 1451 1455

12 ОттсМ/с 5 Н Ке/ск Т С/опищег С К РзусгпаГпс сотогглсЬгу апс! зшскЗаЬГУ атоп§ тггауепоиз с1шц изегч 7 С1ш Рьускийгу 1992 53 364 369

13 Викч1ет О В/еп/й Регре) У е! а! Клзк гасЮгз <ог сотр1егес1 5и1С1с1е атопц ас1о1е5сеп(5 \У1(Ь а ЬГеПте Ь13(огу оГзиЬзГапсе аЬиье а саье-соп1го1 5Шс1у Ас 1а Рзускши Зсапа1 1993 88 403 408

14 Атепсап Рзусгпагпс Азьосыиоп Ргасйсе §и1с)е11пе гог 1Ье 11еа(теп( оГ ра[1еп(5 №1(Ь чиЬзСапсе и§е Й15ог^егч а1соЬо1, сосате апс! орт1с!з Ат У Рзускшпу 1995, 152(5иррП1) 1 59

15 Мау(1е\<1 й МсЬеос! С НаН Р ТЬе САОЕ ^иезйоппа1^е уаЬйаГюп оГ а пе\у а1соЬо11зт чегеепт^ 1П51штеп1 Ат У Рхускши-у 1974 131 1121 1123

16 Зскиски М А Оги§ апс1 А1согю1 АЬизе А сНшса! §тёе Ю с]1а§по^15 апс! 1геа(теп1, 4Л еёп Ые\у Уо1к Р1епит РиЬкзЬтд 1995

Тревожные расстройства, симптомы тревоги и самоубийство

Ян Фосетт

Тревожные расстройства

Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (О8М IV) существуют различные симптомы тревоги, кото­рые в сочетании образуют более или менее клинически определённые тревожные расстройства. Среди них важнейшими диагностическими категориями являются.

— генерализованное тревожное расстройство;

— паническое расстройство,

— различные фобические состояния, и

— обсессивно-компульсивное расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство также относится к

этой группе психических заболеваний.

Среди тревожных расстройств, представленных в О8М IV, на пред­мет связи с суицидальным поведением были изучены панические состо­яния и обнаружено, что они сочетаются с более высоким уровнем само­убийств (1) и суицидальных попыток (2). Сохраняются разногласия по вопросу о достаточности одного панического расстройства для повы­шения суицидального риска, или он связан также с наличием тяжелых аффективных расстройств Возрастает признание факта, что некоторые тревожные расстройства увеличивают риск суицидального поведения, если они сопутствуют тяжелым аффективным расстройствам (3, 4). Об­зор международного клинического опыта свидетельствует, что степень повышенного суицидального риска соотносится с тяжестью симптомов тревоги, и у пациентов с тяжелыми аффективными расстройствами кли-

76

Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстроиства, симптомы тревоги и самоубийство

ницисты иногда не распознают симптомы тревоги (5). У пациентов с наличием симптомов тревоги и аффективного расстройства риск само­убийства выше по сравнению с теми, которые страдают только послед­ними (6). В одном из исследований высказано предположение, что тре­вожные расстройства, такие как панические состояния, обладают само­стоятельным влиянием на рост суицидального риска, однако оно не нашло подтверждения у других исследователей и требует тщательного дополнительного изучения (2, 7). В различных исследованиях, посвя­щенных чрезмерной тревоге как черте или острому состоянию, сопут­ствующему аффективным расстройствам, показан повышенный риск суицидального поведения у детей, подростков и взрослых. Эти наблю­дения являются верными и для приведенного выше перечня тревожных расстройств.

Симптомы тревоги

В ряде клинических исследований установлено, что серьезные симптомы тревоги, возникающие на фоне клинически отчетливых деп­рессивных расстройств, могут стать важным фактором краткосрочного суицидального риска, и они обратимы под влиянием лечения (8). Это наблюдение с учетом обзора новейших исследований позволяет пред­положить, что классические факторы риска самоубийства, такие как предшествующие суицидальные попытки и суицидальные мысли, свя­занные с долговременным риском, не всегда являются полезными при оценке и вмешательстве в ситуации, связанные с острым риском само­убийства. Эти находки указывают, что необходимо обращать больше внимания на оперативное выявление и лечение симптомов тревоги у больных клинической депрессией. До настоящего времени наиболее связанными с суицидальным риском являются серьезные психические симптомы тревоги (сильное чувство страха, продолжительное чрезмер­ное беспокойство или панические атаки), ажитированное возбуждение (с телесными движениями или вокализацией), злобная неудовлетворен­ность и фрустрация (5, 6, 8, 9). Клиническими проявлениями, подозри­тельными в отношении суицидального риска, являются эмоциональные вспышки, связанные с неустойчивостью настроения и утратой контро­ля, а также тревога, выраженная диссоциативным поведением в сочета­нии с депрессией, хотя в проведенных исследованиях они изучены в меньшей степени.

77

Рсискч III Гр\ппы суицидального риска

Депрессия и тревога

Существуют предположения, что в своей основе депрессия и трево­га обусловлены сходной биологической уязвимостью, однако с клини­ческой точки зрения главное различие состоит в том, что депрессия ха­рактеризуется заторможенностью поведения, а в тревожных состояни­ях больной обычно возбужден. Показано, что на состояния тревоги влияет взаимодействие важнейших нейромедиаторов мозга - дофами­на, норадреналина и серотоннна Известно, что вызываемое бензодиа-зепинами усиление активное! и гамма-аминомасляной кислоты (оказы­вающей тормозящее влияние на активность мозга) облегчает симптомы тревоги.

Суицидальный риск и выраженная тревога

Существуют доказательства, указывающие на симптомы выражен­ной тревоги как фактор риска самоубийства у больных, помещенных в стационар или доставленных в больницу скорой помощью. Проспек­тивное исследование, в котором сравнивали наличие и выраженность симптомов у стационарных больных с тяжелой депрессией, совершив­ших суицид, и больных, не предпринявших подобного поступка, выя­вило в этих двух группах существенные различия ряда психопатологи­ческих проявлений на протяжении первого года наблюдения (5, 6, 8):

— выраженности психических проявлений тревоги;

— наличия панических атак;

— умеренного злоупотребления алкоголем;

— постоянной бессонницы;

— выраженной ангедонии: и

— плохого сосредоточения внимания.

Эти проявгения чаще отмечались у суицидентов в сравнении с ос­тавшимися в живых. Отмеченная тенденция не касалась предшествую­щих суицидальных попыток и мыслей о самоубийстве, эти факторы считались стандартными предикторами суицидального риска. В этом исследовании корреляция между суицидальными мыслями и самоубий­ством против отсутствия подобного поступка становилась значитель­ной и для предшествующих суицидальных попыток приближалась к значительной только в течение 2—10 лет наблюдения (5). Таким оора-зом, выраженная тревога и связанные с ней симптомы могут считаться более полезными факторами острого суицидального риска, чем стан­дартные предикторы, которые в большей мере связаны с долговремен-

78

Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстройства, симптомы тревоги и само>бииство

ным риском самоубийства. Одним из объяснений этих находок может быть отсутствие исследований, в которых симптомы тревоги наблюда­лись в течение первого года после суицидальной попытки.

Ретроспективно у 79 % стационарных пациентов, покончивших с собой, были выявлены выраженная психическая тревога, интенсивное возбуждение, или оба признака вместе, примерно за неделю до само­убийства (9). В ходе первичной беседы в стационаре серьезные симпто­мы тревоги непосредственно перед суицидальными попытками отмеча­ли 90 % пациентов, доставленных в связи с их серьезностью скорой по­мощью и нуждавшихся в госпитализации; 80 % опрошенных сообщали о симптомах паники (10).

Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для воспроиз­ведения валидности и проверки чувствительности и специфичности симптомов выраженной тревоги как факторов острого риска, а также создания инструмента (например, шкалы или опросника) оценки от­дельных симптомов тревоги. Кроме того, следует дать более полное описание уровней выраженности симптомов, которые являются про­гностическими в отношении острого суицидального риска, для разра­ботки оптимальных стандартов повышенного риска самоубийств у суи-цидентов.

Лечение

Приведенные данные предполагают, что распознавание и быстрое лечение симптомов выраженной тревоги могут снизить острый риск суицида даже до излечения лежащей в основе депрессии, поскольку быстрое применение анксиолитиков можно сравнить с длительным ис­пользованием антидепрессантов, доступных в настоящее время (8).

Известно клиническое наблюдение, что некоторые антидепрессан­ты в течение первых недель лечения могут ухудшать восприятие паци­ентом тревоги. Этот эффект особенно отмечается у больных, страдаю­щих тревожной депрессией, которых лечили селективными ингибито­рами обратного захвата сероюнина, возможно, в связи со стимуляцией его (8-2) рецепторов. Сочетание повышенной тревоги и одновременно­го снижения психомоторной заторможенности повышает риск аутодес-труктивных действий в форме суицидальных попыток и самоубийств. По этой причине на протяжении первых недель лечения необходима особая бдительность врача и членов семьи Как правило, пациентам с тревогой дополнительно помогает и поддерживающая психотерапия.

79

Раздел III Группы суицидального риска

Действительно, разработка бе {опасного варианта лечения с быст­рой эффективностью, целенаправленно воздействующего на психичес­кие проявления тревоги, панические атаки и возбуждение, может суще­ственно улучшить исходы лечения, уменьшить частоту рецидивов и за­метно снизить страдания большей части депрессивных больных с сопутствующими симптомами тревоги независимо от наличия повы­шенного суицидального риска

Однако сегодня отсутствуют исследования, подтверждающие, что лечение, специфически направленное на симптомы тревоги и возбуж­дения, снижает острый риск суицида Существующие доказательства этой гипотезы являются условными и косвенными, хотя, возможно, и логичными Тем не менее, если у депрессивных пациентов отмечаются выраженные симптомы тревоги, и они подвергаются немедленному ле­чению, го позволительно предположить возможность предотвращения самоубийства и ускорение выздоровления от депрессии Практические проблемы, касающиеся набора достаточного числа больных, и этичес­кие проблемы, связанные с отказом от лечения, могут привести к недо­ступности данных, необходимых для исследований

Современный клинический опыт отчетливо свидетельствует о важ­ности лечения тревоги у суицидентов Иллюстрацией является следую­щая история болезни

История болезни

Мужчина 47 лет, белой расы, разведенный, страдающий биполяр­ным аффективным расстройством, которое до начала лечения стоило ему поста руководителя из-за ошибок в решениях и интуиции, при ре­цидивах депрессии эффективно лечился литием и флуоксетином (про-заком) Впервые она возникла в ситуации межличностного стресса и од­новременных поисков новой работы На ее фоне отмечались внезапные приступы сильной тревоги, беспокойство и страх провала В состоянии безнадежности он решился покончить с собой, закрывшись в гараже и сев и в машину с включенным двигателем Его госпитализировали в больницу назначив венлафаксин (эффексор) (300 мг/сут) и альпроза-лам (ксанакс) (4 мг/сут) Каждое утро, проснувшись, он говорил о му­чительной тревоге, которую усиливали безнадежность и страх перед необходимостью содержать себя и детей от предыдущего брака Он от-мечат быстрое ослабление тревоги сразу после утренней дозы альпра-эолама и в течение нескольких дней существенно уменьшились прояв-

80

1тава 6 Ян Фосетт Тревожные расстройства симптомы тревоги и самоубийство

ления депрессии В состоянии ремиссии больной продолжал получать литий (1500 мг/сут), дивалпроэкс (депакот) (1500 мг/сут) и венлафак-син (300 мг/сут) с альпразоламом в дозе лишь 0,5 мг Он успешно начал работать на новом месте

Библиография

1 Сог-уеН № Ыауез Я Г/алс> У Ехсехх тог1а!1(у т рашс с!15огс!ег А сошрапзоп

тейЬ рптагу итро1аг (кргеззюп Агск Сеп РзускшПу 1982,39 701 703

2 Лкпхоп У Жехзчтап ММ К1еппап С Ь Ратс сЬзогскг, сотогЫйиу апс!

а«етр15 А>ск Сеп РаусНгШгу 1990,47 805-808

Ап%$1 Р 8{а5%еп Н Н 8шс1с1е пзк т райеШз \У1ГЬ та^о^ йергеччгуе ^ С/т Рцсктт 1999, 60(5ирр1 2)57 62

4 Еп§х1ют С Репюп В Ъе\апс1ег$ ТетрегатепН1а1($ тта1е зшскЗе а((стр($ апй ую1еп{ о^епйегз Еш РьускшНу 1999, 14 278 283

8ске(1пег \УА Г Ь е( а! Т!те-ге1а1ес1 ргес)1с1ог5 оГ зи1С1с1е т

Й15огс1ег Ат ^ Рзускш1гу 1990 147 1189-1194 РгесЬсСогв о)Геаг1у 5шск1е ккпиЯсаИоп апс! арргорпа1е 1п1егуеп1юп ^ Скп РаускшПу 1988 49(3ирр1 10) 7—8

7 Неппкззоп ММ 1зоте1$а Е Т Киорраза1гп1 КI е1 а1 Рашс Й15огс1ег т сотр1е1ес1 5ШС1с1е 3 С1т Рчускш1гу 1996,57 275—281

8 ГачгсеИ У Визск К А ЗасоЬз О е! а1 5шс1с1е а тЪиг-ра1Ь\уау с11шса1 ЬюсЬегшса1 тосЫ Апп Ш Асас1 За 1997, 836 288—301

9 Втек К А С 1т к О С Гам сей У, КгауНг Н М С1т1са1 {Ыигез о( траПет 5и1С1с1е РаускюСг Апп 1993,23 256—262

10 На/1 К С Р1ап Б Е НаИ Й С Зшекк пзк азвеззтеп! а геушда оГ пзк тог

т 100 ра(1еп1з шЬо тас1е зеуеге 5шск1е аНетр15 Еуа1иа(юп т а 11те оГтапа§ес1 саге Рзуско$ота11С5 1999 40 18—27

81

Расстройства пищевого поведения и самоубийство

Данута Вассерман

Нервная анорексия

Примерно 1—2 о/о девочек-подростков страдает нервной анорексиеи (истязанием себя голодом) или булимиеи (компульсивным обжорством), все чаще эти расстройства диагностируются и у подростков мужского попа В последние десятилетия расстройства пищевого поведения стали более распространенными Анорексия часто начинается в связи с поло­вым созреванием, много детей и подростков прибегают к диете для поху­дения из-за неудовлетворенности своим телом и озабоченности тем что можно есть, а что — нельзя (1,2, 10) Мы живем в культуре, способству ющей аноректическому поведению Средства массовой информации, призывающие к здоровому образу жизни, поощряют людей уменьшать потребление жира, снижать уровень холестерина и сбрасывать вес, чго оказывает негативное влияние на некоторых впечатлительных людей, не­способных к адекватной оценке значения этой информации Они посте­пенно утрачивают контроль над собственным телом и оказываются в се­тях компульсивною поведения При расстройствах пищевою поведения отмечаются серьезные нарушения восприятия себя и своего тела в неко­торых стучаях достигающие психотического уровня (3, 10)

Булимия

У некоторых пациентов с диагнозом анорексии это состояние может чередоваться с булимиеи, когда, следуя внутреннему побуждению они попощают чюбую пищу без разбора, а затем вьпывают у себя рвоту Больные булимиеи и анорексиеи не в сосюянии правильно интерпрети­ровать сигналы своего тела, им сложно противостоять навязчивым им-

82

I тва 7 Данута Вассерман Расстройства пищевого поведения и самоубийство

пульсам, зовущим к принудительному голоданию или чрезмерному пере­еданию, и в итоге они теряют контроль над собственным телом (4)

Суицидальность

Уровни смертности пациентов с расстройствами пищевого поведения приблизительно составляют 6—8 %, причем самоубийство является основ­ной причиной смерти (5, 6) Для больных анорексией, подростков и юно­шей обоих полов весьма характерно наличие депрессии, риск суицида сре­ди девочек, страдающих анорексией, в десять раз (а по некоторым иссле­дованиям — в двадцать раз) выше, чем среди их сверстниц в целом Этническая принадлежность не обладает каким-либо защитным эффектом в отношении аноректического поведения (7) На протяжении многих лет после первичного выявления расстройства пищевого поведения суици­дальный риск остается высоким (8, 9) Его отчетливыми факторами явля­ются очень низкий вес во время первого осмотра врача и частые госпита­лизации Мальчики с расстройством пищевого поведения также заметно подвержены повышенному риску самоубийства и суицидальных попыток

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Лица с расстройствами пищевого поведения часто страдают депрес­сией Кроме того, им свойственно злоупотребление алкоголем и наркоти­ками, в том числе и на фоне тяжелой депрессии Сопутствующие заболе­вания повышают риск суицида (2,4) У девочек и мальчиков с расстрой­ствами пищевого поведения часто выявляются расстройства личности Больные анорексией с обсессивно-компульсивным типом личности отли­чаются ингравертированностью и склонностью к депрессии Их поступ­ки характеризуются агрессивной мстительностью В этой группе встре­чаю! ся наиболее серьезные случаи анорексии и аутодеструктивные дей­ствия Больные анорексией с пограничным или истероидным расстройством личности также склонны к суицидальному риску, несмот­ря на внешнюю открытость их поведения и общительность Эта склон­ность усиливается при ослаблении контроля над влечениями, например, если пациент находится под воздействием алкоголя или наркотиков

Превенция и лечение

В процессе школьного образования молодежи необходимо разъяс­нять, что пропагандируемые средствами массовой информации идеалы красоты которые часто становятся образцом для подражания у воспри-

83

Раздел III Группы суицидального риска

имчивых пациентов, следует воспринимать с оглядкой на возраст и состо­яние здоровья. В период полового созревания и позже некоторое количе­ство «молодого жира» в силу гормональной перестройки представляет собой вполне естественное явление, которому не следует противопостав­лять намеренное похудание. Родители должны предпринимать попытки по своевременной остановке процесса потери веса или навязчивого пе­реедания до возникновения серьезного компульсивного поведения (10).

Для лечения лиц с расстройствами пищевого поведения рекоменду­ются обычные методы поведенческой терапии в сочетании с медикамен­тозным лечением. В зависимости от интеллектуальных способностей па­циента их следует сочетать с некоторыми формами психоаналитически ориентированной терапии для прояснения психодинамических аспектов болезненного состояния на уровне личности и взаимоотношений (4).

Существует несколько возможных психологических объяснений расстройств пищевого поведения. Голодание или компульсивное пере­едание означает пребывание в центре внимания и получение заботы от других с одновременным ее отвержением. Расстройства пищевого по­ведения можно рассматривать как протест против взаимоотношений и средство их контроля, а также как проявление бегства от реальности и сооружения барьера между собой и остальным миром. Кроме того, на символическом уровне отказ от пищи или принудительная рвота съе­денным может означать чрезмерный контроль над потреблением в ка­честве ответа на давление культурных норм, призывающих к идеалу воздержания и рассматривающих снисходительность к своим потреб­ностям как проявление странности и лени. Парадоксальным образом поведение, которое в значительной степени является объектом контро­ля, ведет к тому, что пациенты утрачивают контроль над своими телом, чувствами и, в конце концов, теряют жизнь.

Другим объяснением, лежащим вне сферы взаимоотношений и при­менимым в контексте индивидуального развития, может быть растущее желание девочки к обузданию приближающейся женственности, или у мальчиков — мужественности в качестве протеста против взросления Они, вероятно, полагают, что управление оральными потребностями позволит им обуздать сексуальные побуждения.

Обеспечение подростков навыками поддержания самооценки, полу­чения удовольствия от своей внешности и устойчивости к противореча­щим естественным телесным пропорциям идеалам похудания, свой­ственным нашей культуре, представляет собой процесс, который требу­ет немалых затрат времени.

84

Глава 7 Данута Вассерман Расстройства пищевого поведения и самоубийство

История болезни Недостаточно красива

Гунилла, 28 лет

Впервые Гунилла предприняла суицидальную попытку, вскрыв себе вены, в 17 лет — после самоубийства отца, который неоднократно, ког­да она была ребенком, пытался покончить собой. Ее мать испытывала серьезные проблемы с алкоголем. Сестра пациентки, ныне признанный семейный терапевт, также пыталась свести счеты с жизнью после не­удачи, связанной с завершением среднего образования.

С 7 до 15 лет Гуниллу воспитывала бабушка, происходившая из се­мьи фермеров, отличавшаяся внешне образцовыми формами поведения и чрезмерной озабоченностью правильным питанием внучки и ее при­мерным поведением. Гунилла чувствовала, что бабушка не любила ее и уделяла внимание только добротной одежде и прелестно уложенным как у куколки локонам, соответствовавшим ее представлениям о воспи­тании. Уже в то время у нее появились первые признаки нарушения пи­щевого поведения. Они стали более серьезными в возрасте 15 лет пос­ле переезда к родителям. В 18 лет она забеременела и сделала аборт. В то время любая пища казалась ей безвкусной. Она начала страдать от анорексии и присоединившейся впоследствии булимии.

Гунилла всегда воспринимала себя как неудачницу — в школе, в спорте, в качестве подруги или дочери. Из-за слабой успеваемости она часто меняла школы и никогда полностью не заканчивала учебный курс. В то же самое время все ее старшие сестры учились в университете, и она ощущала свою неудачливость. Ее отношения с матерью и сестрами были конфликтными.

Вторую суицидальную попытку она совершила в возрасте 19 лет, отравившись транквилизаторами и снотворными препаратами. В про­щальном письме сестре и матери она написала, что будет лучше, если ее не станет, и пожелала семье счастья. После этой попытки самоубий­ства она сопротивлялась какому бы то ни было лечению.

Спустя десять месяцев ее вновь поместили в больницу из-за сердеч­ной аритмии, вызванной интенсивным и длительным периодом булимии. Анализы свидетельствовали об ослаблении функции почек и нарушении кислотно-щелочного равновесия, ставшего причиной аритмии. Эти сома­тические проблемы повергли Гуниллу в состояние растерянности, и она согласилась пройти психотерапевтическое лечение.

Ей также были назначены антидепрессанты после того, как выясни­лось, что она страдает тяжелой депрессией, и начат курс психотерапии.

85

РаздеI III Группы суицидального риска

Гунилла считала, что больна депрессией ровно столько, сколько себя помнит, и своеобразное отношение к еде появилось у нее задолго до полового созревания Она всегда чрезмерно тревожилась и боялась об­щения с людьми После двух лет лечения ее болезненные привычки в отношении еды удалось в определенной мере нормализовать Однако до сих пор она время от времени худеет на диете или предается обжорству, вместе с тем эти проявления не носят столь серьезного характера

В возрасте 28 лет Гунилла вышла замуж за итальянца. Она заверши­ла свое среднее образование на вечерних курсах, но без каких-либо яс­ных планов на будущее

Библиография

1 Ое\аис1 С, Зеаптп 4 , Ыапт% Р', е! а/ Еа(т^ сНзогйегз атоп§ Гета1е айокзсепГз т З^/НгеНапй ргеуа1епсе апс! а55ост1юп5 тепЬ теШа1 апй ЪеЬауюга1 сЬогскгз Ы У ЕаГт§ йио/й 1998,24 207—216

2 РотЬоппе Е 1псгеачес1 га(ез о? рзусЬо50оа1 сЬзогёегз т уоШЬ Еиг Агск РзускиИгу С/т Иешоза 1998,248 14-21

3 Рауаю А , ЗшиопаьШзо Р Риг§т§ ЪеЬауюге, зшсийе а(1етр(з, апй рзусЬШпс зутрЮтз т 398 еа(1п§ с11зогс1егес1 зи^есГз 1п1 ^ Еа1т$> Оиогс! 1996,20 99--103

4 5скгтй1 I!, Ъеазше ^ ТКе сЬшаап'з §шс1е 1о %&\т% ЬеПег Ы1(е) Ьу Ь11(е) Ьопс)оп Р5усЬо1о§у Ргсьз, 1997

5 ЕтЬог§ С МогЫиу апс! саизез оГйеаЛ т еа(т§ с11зогс1ег5 т Оептагк 1970—

1993. а сазе ге;*151ег зГиёу 1т ^ Еаип§ Оию/с1 1999, 25 243—251

6 Ыеитагке/ К^ МоПаЬ1у апй зис!с1еп йеа1Н т апогехт пегуоза 1т У Еа!ш§ Оиогё 1997, 21 205- 212

7 Ргепск 8 А Зюгу М, Мешпагк-5:1атег О , е1 а! ЕгЬшс сМГегепсез т рзусЬозос1а1 апс! пеа1(Ь ЬеИауюг согге1а(ез с11е(т§, риг^т^, апс! Ьт§с саип§ т рори1а(юп Ьазес) затр!е 01 ас1о1еьсеп1 Гета1ез 1п! 7 Еа11п$ О15ок1 1997, 22 315 322

8 Ме/^ел 5, МоНег-МаЛхеп 3 1за%ег Т,

9 РаИоп С С МоиаНгу т еаПп^ с!15огс1ег5 РцсШ Мей 1988 18 947 951

10 Т/еаиие 3 Апогех1а пегуоза Л ьитуа! ^шйе Гог ГагтЬеь, Гпепйь апс! ьиЯегегч Ьопёоп РчусЬоЬцу Ргсьь 1997

86

8

Адаптационные расстройства и

самоубийство

Данута Вассерман

В анамнезе преобладающего большинства суицидентов можно най­ти диагноз психического заболевания (депрессии, злоупотребления психоактивными веществами, шизофрении) Тем не менее, у небольшо­го числа лиц, покончивших с собой (порядка 10 %), на момент смерти не обнаруживается каких-либо признаков психических расстройств или психопатологических черт личности Аптер и др. показали, что у моло­дых мужчин самоубийство случается и при отсутствии видимой психо­патологии (1). Проведенное в Финляндии исследование (2) показало, что совершившие суицид моподые мужчины с диагнозом адаптацион­ного расстройства часю делились с окружающими суицидальными мыслями, которые не воспринимались всерьез В анамнезе этих людей отмечались кратковременные эпизоды легкой депрессии, однако они не получали никакою психиатрического лечения

Самоубийства на фоне отсутствия выявленной психопатологии так­же встречаются у пожилых людей, которые не в состоянии справиться с большими переменами в жизненной ситуации Серьезным предостере­гающим знаком становятся случаи суицидальных попыток с примене­нием жестоких методов (причем как у мужчин, так женщин) При отсут­ствии соответствующею лечения после этих попыток вскоре часто спе-Дует самоубийство

Обычными симптомами адаптационного расстройства являются уны­ние, упадок сил, чувство безнадежности, плаксивость и тревога Эти при­знаки составляют естественную реакцию на серьезную травму или горе. Длятся не более шести месяцев и обычно пропадают при стабилизации жизненной ситуации и исчезновении источника стресса Тем не менее, если последствия трудной жизненной ситуации или травмы продолжают -

87

Раздел III. Группы суицидального риска

ся, состояние может стать хроническим, и новое стрессовое событие пре­вращается в последнюю каплю, ускоряющую суицидальный акт.

Молодые и пожилые люди с диагнозом адаптационного расстрой­ства, совершившие суицид, обычно отличаются хрупкостью, сенситив-ностью, ранимостью и восприимчивостью к стрессу (3).

Поскольку у мальчиков и мужчин часто отмечаются проблемы в об­щении, важно не пропустить любые косвенные признаки, свидетель­ствующие о суицидальных мыслях или симптомах депрессии. Это со­стояние у молодого человека проявляется не тревогой, печалью и подав­ленностью, а нарушениями адаптации к обычным жизненным ситуациям — в семейной жизни, с друзьями, в школе или на работе, в военной службе и проведении досуга. При наличии симптомов депрес­сии у мальчиков и мужчин рекомендуется начинать лечение без нали­чия всех критериев, необходимых для постановки диагноза депрессии.

Долговременные исследования пациентов с адаптационным рас­стройством, подвергшихся кризисной интервенции, показывают, что риск развития у них симптомов депрессии или смерти вследствие суи­цида не выше, чем в популяции в целом (4).

История болезни Изнасилование

Мария, 24 года

С Марией произошли радикальные перемены. За последние 2 меся­ца из оптимистического, честолюбивого экстраверта она превратилась в нервного, «ленивого» пессимиста, начисто лишенного энергии и же­лания жить.

Она серьезно влюбилась в коллегу-студента, но потом оставила его, поскольку выяснилась его неискренность и склонность к манипуляци­ям. Вскоре с помощью службы знакомств «Одинокие сердца» она встре­тилась с мужчиной своих лет. В конце первого свидания он практичес­ки ее изнасиловал.

После изнасилования Мария почувствовала опустошенность, разо­чарование и тревогу. У нее было настойчивое чувство безнадежности и сильный страх, что ни один мужчина не захочет с ней жить. Она обви­няла себя в том, что впустила мужчину в свой дом.

Мария пыталась продолжать учебу, но вся ее былая энергия внезапно куда-то исчезла. Из головы не уходили мысли об изнасиловании. Ей было трудно поделиться с кем-либо случившимся событием, она чувствовала

88

Глава 8. Данута Вассерман. Адаптационные расстройства и самоубийство

себя униженной и оскверненной. Мария стала избегать людей и искать утешения в Интернете. В итоге компьютер поглотил все ее время.

Когда мысли о самоубийстве стали угрожающе постоянными, она посла­ла по электронной почте просьбу о помощи в агентство, дававшее професси­ональные советы о теле, душе и здоровье, подписавшись «молодая и дове­денная до отчаяния». Психологу, который вступил с ней в контакт по элект­ронной почте, а затем лично, она в деталях рассказала о разработанном плане самоубийства. Единственное, чего ей не хватало, — это средства суицида.

По истечении трех месяцев поддерживающей психотерапии, посвя­щенных проработке эмоций, связанных с изнасилованием, и своего отно­шения к мужчинам, ей стало лучше и она возобновила учебу.

Библиография

1. йеуаиа' С, ^еапп^п А., Ыагг1п% К, ег а). ЕаПп^ сНзогйегз атопц Гета1е асЫезсеМз т ЗхуПгеНапо1: ргеуа1епсе апй аззошаПопз тоНЬ теп!а1 апё ЬеЬаУ1ога1 сПзоккгз. 1т. У. ЕаИп§ й^зогс/. 1998; 24:207—216.

2. РотЬоппе Е. 1псгеазей га(ез оГ рзусЬо5ос1а1 сПзогйегз т уоиТЬ. Еиг. АгсН. РзусЫаИу СНп. ЫеигохЫ. 1998; 248:14—21.

3. Рауаго А., ЗатопаМазо Р. Риг§т§ ЬеЬаУюгз, зшс1с!е а11стр1з, апй рзусЫаГпс зутрЮтз 1П 398 еаПпц (Изогёегеа! 5иЬ]ес1з. 1п1. У. Еапп% В1зогс1. 1996: 20:99— 103.

4. ЗсНтШг II.. Тгеазиге У. ТЬе сНшиап'з §и1Йе 1о ёе11'п§ ЬеПег ЫЦе) Ьу Ы((е). Ьопйоп: РзусЬо1оёУ Ргезз; 1997.

5. ЕтЬогд С. МогЫку апс! саизез оГс!еа1Ь 1п еа1т§ с115ОГ(1ег5 1П Оептагк 1970- -

1993: а сазе геу1К1ег з1ис1у. 1п1. У. ЕаИп§ О^зога1. 1999;25: 243—251.

6. Ыеитагкег К.^. МогЫйу апй зисМеп <1еаШ 1П апогех1а пегуоза. 1т. У. Етт% йиога. 1997; 21:205—212.

7. РгепсН 8.А., 5югу Л/., Ыеитагк-$21атег О., е! а/. ЕтЬтс с11ГГегепсез 1П рзус1-1озос1а1 апс! ЬеаНЬ ЬеЬау1ог согге1а1ез сНеип^, риг§1Пё, апй Ьтце еа!1п§ т рори1айоп Ьазес! затр1е оГ аёо1езсепГ Гета1е$. //;/. У. ЕаМп§ п/зогс!. 1997; 22:315- 322.

8. Ы1е1зеп 5., Мо11ег-Мас1хеп 5., 1зи§ег Т., е1 а!. 8(апс1агё1гес1 тоПаП!у 1п еаппц сИзогёегз: а циап(1(аиуе зиттагу оГргеуюиз!у риЬНзЬеё апс! пе\у е\1с1епсе. У. РзусНоаот. Кез. 1998; 44:413—434.

9. Раиоп ОС. Мопа1иу 1П еаПпё Й18огс1егз. РзусЫ. Мей. 1988; 18: 947 951.

10. Тгеазиге У. Апогех1а пегуоза. А зигУ1Уа1 цшс!е Гог ГатШез, Гг1спс15 апс1 зийегегз. Ьопйоп: РзусЬо1ову Ргезз; 1997.

Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство

Алек Рой

Введение

Э.Блейлер считал суицидальное побуждение «наиболее серьезным симптомом шизофрении». Как правило, около 10 % больных шизофре­нией кончают с собой и большинство совершают самоубийство в тече­ние первых нескольких лет болезни. Тенденция к сведению счетов с жизнью наиболее характерна для пациентов относительно молодого возраста, 75 % которых составляют холостые мужчины. Однако суицид не является редкостью и у больных, длительно страдающих шизофре­нией, в случаях неожиданной утраты социальной поддержки (обычно родительской и особенно материнской) в связи со смертью родителей. Отмечено, чго около 50 % самоубийц, больных шизофренией, ранее со­вершали суицидальные попытки. Самоубийства имеют тесную связь с симптомами депрессии. Лишь незначительное число пациентов конча­ют с собой под влиянием императивных галлюцинаций или бреда пре­следования. Около трети суицидов при шизофрении случается в первые недели и месяцы после выписки из больницы, еще треть — в процессе стационарного лечения. Часто за несколько недель до фатального по­ступка пациент сталкивается с негативными событиями жизни, напри­мер, отвержением в семье.

Преморбидное функционирование и адекватная самооценка

Отмечено, что некоторые жертвы суицида, больные шизофренией, отличаются высокими преморбидными достижениями, повышенными

90

Глава 9 Алек Рой Шиюфрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ожиданиями, связанными со своей продуктивностью, и отчетливым осознанием болезни. Вероятно, они переживают неадекватность из-за невозможности достижения высоких жизненных целей, боятся даль­нейшего ухудшения психического состояния и решают, что лучше уйти из жизни, чем страдать хроническим психическим заболеванием. Ис­следователи пришли к выводу, что эти пациенты «видимо, испытывают безнадежность из-за негативных ожиданий, связанных с будущим, и другие психологические симптомы депрессии» (1).

Позитивные и негативные симптомы шизофрении и суицид

В ходе клинических исследований установлено, что у больных, по­кончивших с собой, отмечалась существенно меньшая тяжесть негатив­ных симптомов, чем у пациентов без суицидальных тенденций (2). Од­новременно суициденты отличались большей выраженностью двух по­зитивных симптомов — подозрительности и бреда. При параноидном подтипе болезни обнаружен повышенный риск суицида (12 %), а в слу­чае дефицитарного подтипа — его снижение (1,5 %). Вероятно, соци­альная и эмоциональная изоляция является детектором потенциальной суицидальности у больных шизофренией, а синдром с преобладанием негативной симптоматики определяет группу пациентов с относитель­но низким риском суицида. Отчетливая подозрительность при отсут­ствии негативных симптомов свидетельствует о группе больных с отно­сительно высоким риском самоубийств. В другом двухлетнем клиническом исследовании обнаружено, что аналогичным образом пси­хотические симптомы, в отличие от признаков дефекта, являлись про­гностическим фактором дальнейшей суцидальной активности у боль­ных шизофренией.

Депрессия и другие факторы суицидального риска при шизофрении

К факторам риска самоубийства при шизофрении относятся (3—7):

— молодой возраст и мужской пол;

— рецидивирующее течение болезни;

— наличие депрессии в прошлом;

— депрессия в настоящее время;

91

Раздел III Группы суицидального риска

— недавняя госпитализация в больницу по поводу депрессии и суи­цидальных мыслей;

— недавняя выписка из больницы под амбулаторное наблюдение;

— наличие социальной изоляции.

Группа исследователей из США поставила целью определить фак­торы риска, которые отличают суицидальных больных шизофренией (1). Во время последней госпитализации большинство из них находи­лись в состоянии депрессии (80 %), переживали свою неадекватность (80 %), испытывали безнадежность (60 %) и суицидальные мысли (73 %). Установлено, что специфическими факторами, свойственными суици-дентам, являются:

— молодой возраст;

— мужской пол;

— хроническое течение болезни с многочисленными обострениями и ремиссиями ( в среднем, 6,8 госпитализаций в течение 8,4 лет болезни).

Прогноз суицида при шизофрении

В недавнем исследовании в клинике Фиппса в Балтиморе изучены данные одиннадцатилетнего наблюдения 1212 больных шизофренией, госпитализированных в период с 1913 по 1940 год, из которых 28 (2 %) совершили самоубийство (8). В сравнении с больными без суицидаль­ных тенденций они существенно отличались по наличию:

— предшествующих суицидальных попыток; >

— депрессии во время стационарного лечения; *

— суицидальных мыслей во время госпитализации; Л

— близких родственников с аффективными расстройствами; < I

— проблем в работе и социальном функционировании в преморбиде?

— озабоченности сексуальными проблемами; |

— психомоторной ажитации во время стационарного лечения.

Самоубийство и антипсихотическое лечение

В рамках Финского национального проекта превенции самоубийств всех покончивших с собой больных шизофренией (диагностированной согласно О8М-Ш-К), обратившихся за врачебной помощью, разделили в соответствии с фазой заболевания (активной или остаточной) и лече­ния (стационарное лечение, недавняя выписка и др.) (9). Были изучены характеристики этих больных в отношении известных факторов риска

92

Глава 9 Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

суицида при шизофрении и адекватность нейролептической терапии. Обнаружено, что 57 % больных находились в активной фазе болезни и не получали адекватного лечения нейролептиками или относились к нему негативно, а 23 % позитивно относились к лечению, но, к сожале­нию, были к нему резистентными. У пациентов, совершивших само­убийство во время пребывания в больнице, чаще отмечалось негатив­ное или безразличное отношение к лечению (81 %), а у покончивших с собой вскоре после выписки преобладали: сопутствующий алкоголизм (36 %), параноидный подтип болезни (57 %), недавние эпизоды суици­дального поведения и общения (74 %), большая частота ежегодных гос­питализаций и очень короткая последняя госпитализация.

На основании этого исследования был сделан вывод, что в разных фазах лечения шизофрении факторы риска суицида могут варьировать. Установлено, что большое число больных шизофренией, покончивших с собой, не получали адекватной нейролептической терапии, проявляли негативное отношение к лечению или резистентность к типичным до­зам антипсихотических препаратов. Адекватное антипсихотическое лечение, особенно в активной фазе шизофрении, может быть важным фактором превенции самоубийств.

Превенция самоубийств при шизофрении

Лечение шизофрении

Недавно обнаружено, что клозапин (лепонекс, азалептин), относя­щийся к атипичным нейролептикам, снижает частоту проявлений суи­цидального поведения у больных шизофренией (10). Курс лечения кло-запином прошли 88 пациентов, резистентных к типичным нейролепти­кам, у которых вероятность суицидальности оценивали в период от 6 месяцев до 7 лет. За это время после проведенного курса лечения обна­ружено существенное ее снижение. Число суицидальных попыток с высокой летальностью уменьшилось с 5 до 0. Кроме того, ее снижение было связано с улучшением психического состояния — снижением вы­раженности депрессии и безнадежности. В другом исследовании, срав­нивавшем эффективность двух атипичных нейролептиков, выявлено, что уровень суицидальных попыток при лечении оланзапином был су­щественно ниже, чем в ходе терапии рисперидоном (0,6 % против 4,2 %, р=0,029).

91

Раздел III Группы суицидального риска

Тем не менее, существующих сегодня данных недостаточно для раз­работки обоснованных рекомендаций по применению атипичных ней­ролептиков у суицидальных больных шизофренией.

Лечение сопутствующих заболеваний

У большинства больных шизофренией, совершивших суицид, обна­руживаются симптомы депрессии (3—6). Исследования показали эф­фективность трициклических антидепрессантов и селективных ингиби­торов рецепторов серотонина при лечении депрессии у больных шизоф­ренией. Недавно появилось сообщение, что лечение атипичным нейролептиком оланзапином при шизофрении ведет к гораздо больше­му уменьшению выраженности симптомов депрессии, чем терапия га-лоперидолом.

Другим важным сопутствующим заболеванием у суицидальных больных шизофренией является злоупотребление психоактивными ве­ществами, которое в условиях повышенного суицидального риска тре­бует интенсивного лечения (11).

Программы психосоциальной реабилитации

Интенсивные и целенаправленные программы социальной реаби­литации особенно важны для больных шизофренией, которые часто страдают от одиночества и легко оказываются вне обжитого социума из-за отсутствия родственников и друзей или их неготовности к эмоци­ональной поддержке больного шизофренией.

Другие психотические состояния

У больных шизоаффективными и другими психотическими рас4 стройствами также отмечается повышенный риск самоубийства (12, 13). | Его факторы являются сходными с описанными у больных шизофрени-ё ей и прежде всего включают предшествующие суицидальные попытки, принадлежность к мужскому полу, эпизоды тяжелой депрессии и сопут­ствующее злоупотребление психоактивными веществами. Период по­вышенного риска — время, следующее за выпиской из больницы, важ­ные факторы — негативное отношение к лечению и его неадекватный характер.

РГстория болезни

М.Х., 26 лет, был холостым безработным мужчиной. Впервые его госпитализировали в психиатрическую больницу в возрасте 19 лет пос-

94

Глава У. Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ле появления слуховых галлюцинаций и параноидного бреда. Тогда же были обнаружены признаки депрессии и выраженные суицидальные мысли. На протяжении семи лет его шесть раз помещали в больницу по неотложным показаниям в связи с суицидальными попытками или деп­рессией с суицидальными мыслями, которая сопровождалась усилени­ем слуховых галлюцинаций и бредовых переживаний из-за негативно­го отношения к нейролептической терапии. В промежутках между гос­питализациями он не мог найти работу и испытывал недостаток семейной поддержки.

В течение последнего года жизни он находился в пансионате в усло­виях социальной изоляции. Причиной последней госпитализации стала его попытка поджечь себя в комнате пансионата. При поступлении он отличался высокой степенью агрессивности, паранойяльности и гово­рил о безнадежности. Во время пребывания в больнице в ходе лечения нейролептиками отмечалось ослабление выраженности психотических симптомов. При выписке он оставался несколько депрессивным, на первый амбулаторный прием не явился. После звонка в пансионат вы­яснилось, что два дня назад он повесился в своей комнате.

Библиография

1. Огаке К., Са1е$ С, СоИоп Р. Зшаёе атоп§ всЫгорЬгешся: а сотрапзюп о? аПетр1ег5 апй сотр1е1ес! зшсШез. ВгИ. 3. РзусЫа1гу. 1986; 149: 784—787.

2. ШеМегтеуег 3., Наггоп* М., Магеп^о 3. Клвк Сог $шс1с!е т всЫгорЬгеша апс! оЛег ряусЬойс апс) попрхусЬо(1С с)1зогс1ег;>. 3. Т^егк Меп1. О1х. 1991; 179:259 — 266.

3. Ноу А. (ей). 8шЫс. ВаШтоге: \УННат5 апс! МИапз; 1986.

4. А<1сИп$1оп О., А<Шп%1оп 3. Лнетр(её 5шс1с1е апё скргемюп т ясЫхорЬгеша. АсШ Раусккш: 5сапс1. 1992; 85:288—291.

5. Оазхоп А.. Ме::1сИ 3., Кезкамап М. 5шс1с1а1 тсНса1ог5 т 5сЫгорЬгеша. АсШ РвусШи: 5сапс1. 1990; 81:409-413,

6. НеНа Н.. 1ао1пе1за Е., Неппк$аоп М., Неькктеп М., Магнипеп М., 16тщгш 7.

5шс1с1е апс! зсЫгорЬгеша: а паГютлчйе ркусЬо1о^1са1 аи(орзу вШйу оп аде- апс! 5ех-зрес1Пс сНшса1 сНагас(ег15[1С5 ог 92 зи1С1с1е \1сГ|т5 \у1Л хсЫгорЬгеша. Ат. 3 РаусЫат. 1997: 154:1235- 1242.

7. Кох$аи С, МоПеп.чеп Р. К15к ГасЮгв Гог яи1С1с1с т ра!1еп18 \У1(Ь ьсЫгорЬгеша: пез1ес1 сазе-сотго! §1ис1у. Вг. 3. РхусЫаИу. 1997; 171:355 - 359.

8. ЗгерНенх 3., ШскагА Р.. МсНиф Р. 8шс1ёе т раИеп1$ Ьо8риаНгес1 Гог 5сЬ12орЬгеп1а: 1913 -1940. 3 Ыеп: Мет. О;>. 1999: 187:10 -14

95

Рсндел III. Группы суицидального риска

9. НеНа Н., 1.чоте1.чи Е., Неппкх.чоп М.. е( а/. ЗшсШе укипи: «йп зсЫгорЬгеша т

сП(Тегеп( (геа(тсп1 рЬазез апс! айсяиасу оГ агШрзусИоПс тесИса[юп. ^. СИп. РаусМаиу. 1999; 60:200- 208.

10. Ме1{2ег Н., ОкауН С. Кес!исиоп оГ лмаёаШу ёипп^ с1о2ар1пе 1геа1теп1 оГ пеиго1ерис-ге5151ап( зсЫгорпгетсз: 1трасГ оп Г15к-ЬепсП! ахзеззтеп!. Ат. ^. РиусЫаИу. 1995; 152:183 190.

11. УеЫоих V., Игаис/ Р., Соп:а1еа В., е! а/. ЗшасЫку апй зиЬз1апсе гшзизе 1п Йгз! адт\Пей 5иЬ)есГя \У)ГЬ рзусЬоГ^с (Нзогёегв. Ас(а. РзхсЫмг. 5сапс1. 1999; 100.-389--395.

12. Каёотаку Е., Наст С, Мани М., Зпеепеу^ 5и1С1с1а1 ЬеЬау1ог 1П ра(1епГз хсЫгорКгета апб о(Ьег рзусЬоНс сИзопкгз. Ат. У. РзусЫачу. 1999; 156: 1590- 1595.

13. 81е/еп.чоп А., СиПЬегя; ^. СоттШес! вш'слск 1П а (о(а1 зсЫгорЬгешс соЬоП: 1п веагсЬ оГгНе 5и1С1с1а1 ргосезз. Ыог<Ис I Р$ус1иа1гу. 1995; 49:429- -437.

96

В. Расстройства личности

10

Расстройства личности и самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Результаты исследований психологической аутопсии показали, что «расстройство личности» в качестве основного диагноза устанавлива­лось примерно у 9 % людей, покончивших с собой, и почти у 30 % вы­являлась «акцентуация личностных черт». Однако имеются указания и на более высокие показатели: соответственно 34 и 70 % (1).

Диагноз «расстройства личности» вызывает ряд методологических проблем, и частота этих нарушений у лиц, покончивших с собой, зави­сит от типа исследования, в которое был включен пациент, и применяв­шихся методов. В отношении диагноза, свидетельствующего о погра­ничном расстройстве личности, рекомендуется особенно строгий под­ход, в частности, если речь идет о подростках (2). Любой его признак может возникнуть в связи с пубертатным кризисом. Отчетливые при­знаки пограничных расстройств могут возникать у беременных женщин и лиц, переживающих кризисные ситуации, однако в этих случаях они позднее исчезают.

Ниже описаны несколько видов расстройств личности, которые осо­бенно важно учитывать в терапевтическом процессе для предотвращения суицида. Нередко встречаются множественные расстройства личности, особенно среди жертв самоубийств молодого и зрелого возраста.

Пограничная личность

Согласно некоторым исследованиям, от своей руки погибает до 9 % пациентов с диагнозом «пограничная личность» (3). Пограничная лич­ность характеризуется существенным нарушением эго-идентичности,

97

Раздел III Группы суицидального риска

сопровождающимся постоянным субъективным чувством опустошен­ности и трудностями достижения стабильных отношений близости с другими людьми. Ее самовосприятие наполнено противоречиями, кото­рые отражаются на облике человека, его сексуальной ориентации, дол­говременных целях, выборе друзей и рода деятельности.

В качестве важного механизма психологической защиты лица с по­граничным расстройством личности используют «диссоциацию», цель которой состоит в разделении «плохих» и «хороших» импульсов и эмо­ций. Поскольку пограничная личность испытывает сложности в их раз­личении у себя и других людей, она может использовать «проекцию» (т.е. приписывать собственный гнев или чувство, от которого следовало бы избавиться, своему окружению).

Людей с пограничным расстройством личности отличает постоянное пребывание между реальным и воображаемым, что проявляется в моде­ли нестабильного поведения с колебаниями между крайностями: от низ­кой самооценки до переоценки собственной личности, от эмоциональной лабильности, чрезмерного контроля агрессивных импульсов и раздражи­тельности до интенсивных усилий избежать разрыва отношений. Суицид у них часто возникает в состоянии ярости, смешанной с отчаянием, вследствие разрыва отношений с партнером или другим важным челове­ком, а также из-за изменений привычного стиля жизни (4, 5).

Антисоциальная личность

Антисоциальная (или диссоциальная) личность во многих отноше­ниях схожа с пограничной (4—6). Ее специфическими дополнительны­ми чертами являются дефекты в развитии моральных и этических цен­ностей с недостатком эмпатии, эгоцентрическая сосредоточенность на своей картине мира и презрение к другим.

Люди с антисоциальным расстройством личности без каких-либо задержек реализуют свои влечения, проявляют агрессивные импульсы и фантазии. Их поведение обладает высокой устойчивостью к измене­ниям. Для них неудовлетворенность гораздо чаще превращается не в сигнал тревоги, нормативно играющий тормозящую роль, а в агрессив­ные действия, направленные на других или на себя.

Суицид может случиться в состоянии ярости, которую зти люди ис­пытывают, если, например, подвергаются аресту за оскорбление, хище­ние или иное уголовное преступление

98

Гшва 10 Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

Нарциссизм

Термин «нарциссизм» происходит от греческого мифа о Нарциссе, который был не в состоянии оторваться от своего отражения в водах ручья. Он настолько влюбился в него, что, в конце концов, зачах и умер.

Для этого типа личности характерно парадоксальное расщепление между двумя абсолютно противоположными образами самовосприя­тия: один из них — грандиозный, превращающий жизнь в постоянный поиск подтверждения своего величия с последовательными усилиями доказать его; другой — полярный предыдущему — наполненный сты­дом, ненавистью и страхом перед отвержением. Миры реальности и воображения нарциссических людей в свою очередь делятся на идеаль­ную и ужасающую половины, которые чередуются, сменяя друг друга. Окружающие также воспринимаются ими как представители этих двух половин сферы и, соответственно, идеализируются или обесценивают­ся. Их взгляды отвергаются, если они не способствуют возвышению образа нарциссической личности. Она обладает чертами сходства с по­граничной и антисоциальной личностью. Главное отличие состоит в том, что обусловленные провокацией вспышки гнева или агрессивного поведения у нарциссической личности возникают только если позволя­ет социальная ситуация.

Суицид может быть реакцией на утрату нарциссической личностью образа своей грандиозности (например, если возраст или болезнь разру­шают очарование молодости или привлекательность), снижение социаль­ного статуса и финансовые трудности, утрату хорошо оплачиваемой ра­боты или партнера, создававших реальность или иллюзию величия (7, 8).

Истерическая личность

Истерической личности свойственны преувеличенная эмоциональ­ность и стремление привлекать внимание. Недостаточная способность определять намерения и потребности других людей приводит к посто­янным разочарованиям, которые переживаются очень остро и не опира­ются на реальные факты. Неудача может легко поколебать устойчи­вость, приспособляемость и удовлетворенность. Усилия, связанные с напряжением, и разочарование ввергают ее в состояние в депрессии, безнадежности и беспомощности.

Истерические личности совершают самоубийство в результате глу­бочайшего разочарования, если переживают собственную ненужность (например, в случае смерти любимого человека, перемен на работе,

99

Раздел III. Группы суицидального риска

эмиграции из-за безработицы, отсутствия друзей и т.д.) У очень одино­ких людей суицид может быть спровоцирован даже утратой домашнего животного, например собаки.

Ананкастическая личность

Люди с ананкастическим типом личности являются очень организо­ванными, совестливыми, ответственными, но, к сожалению, в силу замк­нутости и стремления к отгороженности от сверстников они весьма под­вержены фрустрации, депрессии, ранимы и одиноки. Будучи перфекцио-нистами (стремясь к совершенству) и весьма образованными людьми, они не в состоянии проявлять толерантность к посредственностям и не­веждам. Серьезное расхождение между стремлениями и достижениями часто заставляет их страдать по поводу эмоциональной и интеллектуаль­ной нестабильности, взлетов и падений продуктивности и настроения.

Многие ананкасты чувствуют неудовлетворенность своей жизнью и им свойственна тенденция к непродуктивному поведению, например, уходу от других из страха быть брошенными. Она проявляется в отно­шениях с близкими людьми и на работе. Опережающее отвержение ста­новится основополагающим принципом их жизни. Они ничего не по­зволяют себе, демонстрируя неприхотливость. Несмотря на одиноче­ство, они тоскуют по близким отношениям или принадлежности к группе, однако это желание может разрушить их потребность к домини­рованию над другими людьми и контролю.

Суицидальные действия возникают в кризисных ситуациях, когда эти люди переживают крах, и перспективы восстановления прежнего благополучия кажутся им призрачными.

Другие личностные черты

Описанные выше расстройства личности, наряду с эмоциональной неустойчивостью и тревожностью, превалируют у лиц, совершивших суицид (9). Однако среди личностных черт его жертв обнаруживаются и расстройства параноидного, шизоидного и обсессивно-компульсивно-го типов.

Матрица детства

В детстве многие суициденты с описанными выше типами личнос­ти часто испытывали недостаток родительской заботы, воспитывались

100

Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

в атмосфере негативных эмоций и пренебрежения к их глубинным по­требностям в близости, контакте, тепле и понимании. Кроме того, они могли сталкиваться с болезненными ограничениями в отношении удов­летворения потребностей в ходе своего развития в силу подавления интереса (запрета на вопросы) и фрустрации в процессе воспитания других естественных человеческих желаний.

Недостаток заботы в семье мог быть связан с неспособностью ро­дителей осознать потребности ребенка, с характерным эмоциональным состоянием и строгостью родителей или с дефицитом отношений бли­зости из-за преждевременной смерти родителей, когда никто не смог заменить их в качестве безопасного объекта для идентификации или ролевой модели.

Результатом недостатка заботы становятся серьезные искажения мужской или женской идентичности, низкая самооценка и слабое су­пер-эго с элементами сильной враждебности к образу Я. Враждебность (сопряженная с риском суицида) особенно сильно проявляется в ситуа­циях, если низкая самооценка кого-либо оказывается безжалостно ра­зоблаченной.

Генетическая предрасположенность

В семьях с суицидальной историей разрешение конфликтов или трудных ситуаций с помощью аутоагрессивных действий превращает­ся в стереотипную модель поведения. Это обстоятельство предопре­деляет использование ребенком стратегий саморазрушения в дальней­шей жизни. Однако важную роль играют и наследственные факторы. До настоящего времени степень обусловленности самоубийства гене­тическим компонентом остается предметом дискуссий, однако суще­ствует множество очевидных факторов, свидетельствующих в пользу этой связи (глава 3). Исследования моей группы показали, что у лю­дей с низкой толерантностью к стрессу и высоким уровнем агрессив­ности и враждебности имеется полиморфизм гена тирозин-гидрокси-лазы (10). Тирозин-гидроксилаза является ферментом, регулирующим синтез норадреналина и дофамина. Норадреналин представляет собой нейромедиатор, участвующий в анализе информации, получаемой мозгом от различных органов чувств. Соответственно, расстройства в норадренергической системе могут объяснить некоторые когнитив­ные нарушения. Одна из гипотез состоит в следующем: полиморфизм гена тирозин-гидроксилазы может отвечать за низкий, как правило,

101

Раздел III Группы суицидального риска

уровень активности норадренергическои системы или чрезмерно низ­кий метаболизм норадреналина, что отражается в ситуациях, связан­ных со стрессом, требующих мобилизации внимания. При накопле­нии негативных жизненных событий уровень когнитивных способно­стей человека снижается, и вместо поиска подходящей стратегии его реакция проявляется в тревожности, панике и ригидности. Туннель­ное сознание, неспособность к осуществлению тонких различий, об­наружению решений и приспособлению являются типичными для лю­дей, оказавшихся на грани суицида. Они воспринимают только тем­ную сторону жизни (см. главу 14).

Клинические проявления генетической предрасположенности зави­сят от возраста (11) и внешних факторов, которые меняются в зависи­мости от фаз жизненного цикла человека. Негативные события жизни оказывают влияние не только в детстве, но и на остальном ее протяже­нии. В пожилом возрасте они могут совпасть с соответствующими био­химическими изменениями и нарушениями функций мозга.

Суицидальный риск

Лица с расстройствами личности, покончившие с собой, в большей степени по сравнению с остальными сталкиваются с кризисными собы­тиями в своей жизни, например, проблемами на работе, безработицей, финансовыми трудностями, семейными неурядицами, отсутствием по­стоянного жилья, приговором суда или разрывом близких отношений. Проблемы достигают апогея за неделю до самоубийства, что ускоряет его совершение (см. главу 13).

Суицидальную ситуацию часто провоцирует ярость и чувство без­надежности или сочетание этих чувств, когда самооценка оказывается под серьезной угрозой, а собственное восприятие себя остается без под­держки. Когда оно, достигнув нулевой точки, взрывается без возможно­сти восстановления в естественном процессе острого горя, возникает высокий риск самоубийства. Он становится еще большим при наличии в семье примеров и моделей суицидального поведения Тем не менее, в новых обстоятельствах или при оказании помощи суицидальные им­пульсы могут ослабнуть, и риск самоубийства снижается Цель терапев­тической помощи состоит в обеспечении поддержки и безопасности су-ицидента.

102

Глава 10 Данута Вассерман Расстройства личности и самоубийство

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Суицидальный риск является высоким при наличии одного или более типов расстройств личности, а также психических заболеваний (6, 12). У суицидентов с расстройствами личности отмечаются слож­ности в распознавании депрессии, поскольку они неплохо скрывают чувство безнадежности, даже при наличии серьезной депрессии и от­чаяния.

Лечение

Фармакотерапия

Медикаментозные препараты могут способствовать снижению эмо­циональной неустойчивости, незащищенности, повышению порога проявления эмоций, в частности, тревоги и ярости (13). Исследования с применением контрольной группы свидетельствуют, что малые дозы антипсихотических препаратов вызывают улучшение при широком спектре различных симптомов в случаях тяжелого пограничного и ши-зотипического расстройств личности. Агрессивное поведение хорошо купируется литием. Пациентам с пограничным и истерическим рас­стройствами личности, имеющим суицидальные наклонности, помога­ют поддерживающие дозы антипсихотических препаратов.

Карбамазепин является эффективным в преодолении состояний, связанных с нарушением контроля за поведением у пациентов с рас­стройствами поведения и пограничным расстройством личности. Неко­торые препараты (например, альпразолам) могут вызывать утрату конт­роля и усиливать суицидальность лиц с пограничной структурой лич­ности (см. также главу 20).

Психотерапия

Продолжительные и серьезные детские травмы влияют на развитие личности и неоднократно отражаются в переживаниях и регуляции эмо­ций. Однако с помощью различных когнитивно-бихевиоральных (14) и психодинамических (15) терапевтических методов можно устранить стойкое, периодически возникающее чувство незащищенности и не­удовлетворенности эмоциональных потребностей, которое неоднократ­но выходит на первый план в новых стрессовых и травматических си­туациях, позднее случающихся в жизни

Во время лечения важно проработать старые и новые травмы и по­казать, чго нынешние эмоциональные реакции являются повторением

103

Раздел III Группы суицидального риска

прежних. При психотерапии необходимо учитывать культуральные фак­торы, которые влияют на поведение человека и на его эмоциональные реакции. Кроме того, в процесс психотерапии следует включить усилия по мотивации пациента на получение в случае необходимости медика­ментозного лечения (см. также главу 19).

Превенция

Исследования показывают, что прогноз пациентов с расстройства­ми личности благоприятен в отношении как самого расстройства, так и суицидальности в том случае, если в бурные годы юности и молодости они научатся лучше управлять своими эмоциями и побуждениями. Для пациентов с чертами открытости, очарования, привлекательности, не­плохими способностями и высоким образовательным цензом прогноз является самым оптимальным (16).

Хроническая суицидальность в виде неоднократных суицидаль­ных попыток вовсе не означает, что пациент покончит с собой. Актив­ное и быстрое вмешательство в ответ на кризисную ситуацию, обус­ловленную межличностными отношениями или проблемами на рабо­те, с применением фармакотерапии и психотерапии может спасти жизнь уязвимого человека. Необходимо научить лиц, ранее совершав­ших попытки самоубийства, своевременному обращению за психиат­рической помощью.

Библиография

1. 1зоте1$а Е.Т., Неппкззоп М.М., Не\ккЫеп М.Е., е1 а/. ЗшсЫе атогщ 5>иЬ]ес(5 Ш1(Н рег8ОпаН(у сПзогйегз. Ат. 7 Ряус1иа1)у. 1996; 153:667—673.

2. ВгеМ Э.А., Зокпзоп В.А., Регрег^, е/ а/. РегзопаШу сПзогйег, регзопаПгу (гай'з,

1три151\'е ую!епсе апс! сотр1е1ей зшаск т асЫезсетз. 3. Ат. Асас/. СИМ. АМеас. РаусМаПу. 1994; 33:1080 -1086.

3. МоАетЫ ^. Сотр1еГес) зиюйе т регеопаНГу сНзогскгес! трапеп($. 1 Реп. Огаогё. 1989; 3:113 - 121.

4. К}е1$Ъег% Е., ЕгкеаегИ Р.Н, Эак! А.А. 8шс1с1е т Ьогс!егНпе раНетз: р^е(^^с1^Vе Гасюгз. Асш Рп-сШг. Зсат/. 1991; 84:283 287.

5. КиИр-еп С. РасЮгв а58ОС1а!ес1 \У11Ь сотр1е(ес] 5шс1с1е т Ьогс1сг1ше рсгзопаПгу сНкогйег. / Иеп>. Мет. Ш. 1988; 176:40 - 44.

6. К/еНапс/ег С, Воп§аг В , К/'п^ А. 5шс1с1а1цу т Ьогс1ег1те регзопаШу сИ.чогс1ег.

Сгтх. 1998; 19:125 -135.

104

Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

7. С1агк й.С. Ыагс18818Пс спзез о^а^т^ апё зшечсЫ йезраи". Зшас/е И)е Ткгеа!. Векам 1993; 23:21- 26.

8. Коптп%в1ат Е.Р., Ма!1$Ьег§егЗ.Т. РагЬо1о&пса1 пагс1851зт апс! зшМеп зшсчёе-

ге1аЫ соНарзе. ИшсШе Ц/е Пгеа! Векаг. 1998:28:261 271.

9. Скепд А.Т., Мани А.Н., СИап К.А. Регяопа1Ну сНзогйег апс1 зи!С1с1с. Л сазе-соШго! з1ис1у. 5/: 3. РчусЫаиу. 1997; 170:441 446.

10. Регзиоп М.Ь., ЮЬх.чемшп О., Сеуег Т., е/ а/. Тугоз1пс 11ус1гоху1азе а11еНс (ИзтЬиМоп 1П 81пск)е аПетр1егз. РиусИшПу Кен 1997; 72:73 -80.

11. ОиЬег51е1п Р.Я., Сопме/1 У.. Сате Е.О Л§е (Итгегепсез 1П (Ье рсгчопаП1у сКагасГепзйсз оГзи1С1с!е сотр1е!егз: ргеНтшагу ГтсИпцз (гот а рзус1ю1о{г1са1 аиюрзу кШс1у. Р.чусЫаПу. 1994;57: 213 - 224.

12. Ап§51./., С1ау(оп Р.З. РегзопаПГу. зтокт^ апс1 зи1С1с1с: а ргозресПуе з[ийу. У. А/?ес1. пкога. 1998; 51:55—62.

13. Ног! А. РНагтасоЛегару &г регзопаН1у Лзогйеге. РхусИшну СНп. Ыеигоисч. 1998:52:13—19.

14. Ыпе/ит М, АгтШгоп^ Н., 8иагег А., е! а/. Со§т1К'е- -ЬеЬаУ1ога1 (гса1тсп( ог" сНгоп1са11у рагаз1мс1с1а1 Ьогс1егНпе раПепГз. Агск. Сеп. Р.чус/и'аИу. 1991; 48:1060 — 1064.

15. ВаГетап А., Ропаку Р. ЕгТес11Уепез8 оГрагШ! НозриаНгаиоп 1П Ле 1геа(теп1 оГЬогйегНпе регзопаН^у сИзогйег: а гапс!от12ес1 соп(го11ес) 1па1. Ат. ./. РзусЫ-аиу. 1999; 156:1563 -1569.

16. Ко1кепкаи$1ег Н.В.. Кар/каттег Н.Р. Ошсоте 1П ЬогйегНпе Й1зогс1ег5. А Н1ега!иге геу1С№ РоПаскпае с1ег Иеиго1о^1е-РхусЫа1пе. 1999; 67:200—217.

105

С. Соматические заболевания

11

Соматические заболевания и

самоубийство

Юко Лёнквист

Медицинский персонал застигнут врасплох

В исследованиях и образовательных программах роли соматичес­ких заболеваний в провокации самоубийства уделяется явно недоста­точно внимания. И хотя суицид представляет собой редкое событие, его повышенный риск является известной чертой многих соматических за­болеваний (1). Большинство самоубийц в течение последних шести ме­сяцев своей жизни консультировалось у медиков по поводу проблем физического здоровья. Тем не менее, многие из них не выражали отчет­ливых суицидальных мыслей или депрессивных чувств.

Ретроспективный постсуицидальный анализ может пролить свет на многие проблемы суицидента, однако во многих случаях самоубийство остается загадочным. Почти всегда оно вызывает у персонала смесь тревоги, беспомощности, злости, гнева, печали, вины и многих других чувств, чему есть немало простых объяснений. Оно напоминает меди­цинскому персоналу о недостатках в работе: недоступности наилучшей возможной помощи и неэффективности рутинной клинической практи­ки в предотвращении суицида Но разве можно предсказать непредска­зуемое? Несет ли самоубийство в себе некое послание, которое можно изучить с целью влияния на будущее?

Сказанное говорит о необходимости улучшения понимания риска самоубийства и лечения суицидальных пациентов в клинике.

106

Глава II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

Соматическое заболевание и суицидальный риск

Эпидемиологические исследования выявили, что ряд соматических заболеваний связан с повышенным риском суицида (1, 2). Чаще всего к ним относят:

— онкологические заболевания;

— ВИЧ-инфекцию и СПИД;

— инсульт;

— юношеский диабет;

— делирий;

— эпилепсию;

— болезнь Паркинсона;

— травматическое повреждение мозга;

— травму спинного мозга;

— рассеянный склероз;

— хорею Гентингтона;

— боковой амиотрофический склероз.

С самоубийством коррелируют хронический характер болезни, по­теря трудоспособности и негативный прогноз. Кроме того, установле­но, что с повышенным суицидальным риском связаны некоторые сома­тические маркеры, такие как низкий уровень холестерина в сыворотке крови (3).

Многие самоубийцы страдают не только тяжелой депрессией, но и сильным страхом серьезных соматических болезней, таких как рак или ВИЧ-инфекция. Подобная ипохондрия обычно ведет к многочислен­ным медицинским консультациям и различным исследованиям, даю­щим негативные результаты, которые, в свою очередь, приносят разоча­рование и усиливают чувство безнадежности и беспомощности. Мно-голикость депрессии, особенно при наличии психосоматических симптомов, может ввести в заблуждение даже опытных клиницистов и вызвать недопонимание между пациентами и врачами.

С другой стороны, два вида серьезного повреждения мозга — ум­ственная отсталость и деменция — связаны с малым риском суицида (4).

Соматические заболевания и суицидальный процесс

Совокупность событий, завершающихся самоубийством и включа­ющих суицидальные намерения и попытки, называется «суицидальным

107

Ра)де1 III Группы суицидального риска

процессом» (см. главу 2). Как правило, самоубийство является фаталь­ным исходом длительного процесса, который формируется взаимодействием генетических, биологических, психологических, ког­нитивных, эмоциональных, поведенческих, ситуационных, социальных и культуральных факторов. В этом процессе соматическое заболевание может быть долговременным фактором риска или внезапной причиной, ускоряющей самоубийство.

Например, вероятность суицида является повышенной в течение первых пяти лет онкологического заболевания. Риск самоубийства наи­более высок в первые месяцы после установления диагноза, когда про­должается кризис адаптации. При многих других хронических и про­грессирующих соматических заболеваниях риск колеблется в зависи­мости от особенностей течения заболевания. Кроме того, суицидальный кризис могут спровоцировать обострение или ухудше­ние соматического заболевания. Тем не менее, большинство людей на­ходят в себе силы жить и работать даже в самые угрожающие стадии заболевания при доступности поддержки близких и помощи системы здравоохранения. Все серьезные соматичесчкие заболевания вызывают острый стресс и предъявляют требования, связанные с постоянной адаптацией к ухудшению состояния, но лишь некоторые пациенты кон­чают жизнь самоубийством.

Обычно они очень схожи с другими жертвами суицида как в плане социального фона, семейною статуса и предшествующей суицидаль-ности, так и в отношении психиатрических диагнозов и характерис­тик личности; их основные проблемы связаны с депрессивным на­строением и трудностями адаптации. Косвенным образом суицидаль­ный риск связан с соматическим заболеванием через тревогу, депрессию, нарциссическую злость, боль, сграх и побочные эффекты лечения, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами или состояние делирия, в котором находится пациент. В этом контек­сте другими важными факторами являются одиночество и изоляция, вызванные заболеванием, доступность летальных средств суицида и имитация других суицидов. Повышенный риск суицида не зависит непосредственно от соматической болезни, скорее всего он связан с сопутствующими заболеваниями (коморбидностью). Если ее не выя­вить, то в дальнейшем искаженное поведение пациента может уско­рить суицидальный процесс

Лучшими прогностическими факторами риска суицида для пациен­тов, страдающих соматическими заболеваниями, являются предшеству-

108

Гтва II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

ющие попытки суицида, анорексия, депрессия, психозы, злоупотребле­ние психоактивными веществами и расстройства личности. Тем не ме­нее, высокий риск самоубийства, связанный с соматическими заболева­ниями, опосредуют многие механизмы.

Во-первых, терминальное заболевание превращает смерть в не­избежно надвигающуюся реальность, что может подтолкнуть пациен­та к попытке побега от пугающего конца жизни с перспективой боли, тревоги и исчезновения. Некоторые люди предпочитают активный способ смерти посредством самоубийства. Аргументы сторонников ассистированного суицида основаны на невыносимых эмоциональ­ных реакциях, которые возникают у человека перед лицом смерти. Однако идея ассистированного суицида, несомненно, является опас­ной, учитывая, что терминальным больным—жертвам суицида редко оказывается адекватная соматическая и психиатрическая помощь. Во-вторых, в силу, которая приведет некоторых пациентов к суициду, мо­жет превратиться мысль о возрастающей зависимости в результате болезни. В-третьих, соматическое заболевание часто грозит тем, что в будущем забота о пациенте в большей степени ляжет на систему здра­воохранения, чем на родственников. Поэтому главенствующим стра­хом становится сепарация от любимых людей. Возникающие при этом суицидальные мысли, которые близкие не могут не заметить, являют­ся самым очевидным фактором, свидетельствующим о необходимос­ти ранней интервенции.

Роль соматического заболеванияя и сомато-психиатрической коморбидности в происхождении завершенного самоубийства

«Психологическая аутопсия» — это всесторонний метод исследова­ния фона завершенного самоубийства путем и лучения всех доступных данных, в том числе роли соматических заболеваний в его возникнове­нии. Их частота, обнаруживаемая с помощью этого метода, колеблется от 16 до 70 %. В недавно проведенном в Шотландии контролируемом исследовании завершенных суицидов соматическое зцоровье иденти­фицировалось в качестве одного из главных факторов, независимо свя­занных с самоубийством, а лечение сопутствующих соматическим за­болеваниям психических расстройств — как важная стратегия его пре­дотвращения (5). В финском общенациональном исследовании, использовавшем психологическую аутопсию и включавшем диагнозы

109

Раздел III Группы суицидального риска

всех потенциально значимых соматических заболеваний, установлено, что их распространенность составляет 46 % с преобладанием сосудис­тых расстройств (6). Проведенное в Финляндии изучение суицидов у пожилых выявило, что 88 % покончивших с собой страдали соматичес­кими заболеваниями. Эти исследования отчетливо свидетельствуют. что сомато-психиатрическая коморбидность представляет собой осо­бую проблему в сфере превенции самоубийств для врачей, занимаю­щихся лечением пожилых пациентов.

В финском исследовании у 4 % самоубийц отмечалось онкологичес­кое заболевание, однако в терминальной стадии находились лишь не­многие. Соотношение больных раком, совершивших самоубийство и имевших сопутствующие симптомы депрессии, было таким же, как в контрольной группе жертв суицида (четыре из пяти), кроме того, у них и раньше до установления диагноза онкологического заболевания очень часто отмечались суицидальные склонности. Лишь у незначительного меньшинства жертв суицида, страдавших раком, не было сопутствовав­ших психических расстройств (7). Эти факты опровергают мысль о приемлемости ассистированного суицида в качестве средства помощи при тяжелых соматических заболеваниях. Как уже упоминалось, подоб­ная идея, безусловно, является опасной, поскольку ставит под сомнение адекватное соматическое и психиатрическое лечение и его достижи­мость вообще (8, 9).

Превенция суицида путем лечения соматических заболеваний

Поскольку обычно соматическое заболевание — это сопутствую­щий или ускоряющий фактор в суицидальном процессе, его лечение яв­ляется важным средством превенции самоубийств. Когда пациент нахо­дится на грани между жизнью и смертью, спасением может стать даже незначительное позитивное событие. Кроме того, адекватное лечение, безусловно, означает эффективную суицидальную превенцию.

В клинической практике врач лечит пациента, а не болезнь. У сома­тического пациента очень часто отмечаются сопутствующие заболева­ния и проблемы психического здоровья — как правило, тревожные рас­стройства, депрессия или их сочетание. Соответственно, эффективной может считаться только сбалансированная лечебная стратегия, включа­ющая соматические, психологические и социальные элементы. Извест­но, что жертвы суицида не страдают из-за обычных, простых проблем.

ПО

Глава 11 Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

Сак правило, у них диагностируется несколько заболеваний, которые относятся к числу трудных и вызывают беспокойство пациентов, часто сталкивающихся с проблемами общения и сотрудничества с работника­ми здравоохранения из-за сомнений в том, что им могут помочь.

Большинство стран использует всестороннюю стратегию превен- самоубийств (т.е. применение всех возможных средств для дости-кения влияния на популяционные показатели суицидов). Соответствен-чо, все клиницисты должны быть знакомы с группами высокого риска в ;воей специальности и ситуациями риска, обусловленными специфи­ческими соматическими заболеваниями. Например, невропатолог, кото­рый лечит пациентов с рассеянным склерозом, должен знать, что они ■подвержены суицидальному риску вдвое выше среднего, и этот риск вменяется в зависимости от течения заболевания и настроения пациен-|та, а также лечения, например, бета-интерфероном. Более того, врачам |и другим специалистам есть над чем поразмыслить в их собственном (опыте, заставлявшем обращаться к превенции суицидов.

В последние годы в связи (и наряду) с растущими успехами в лече­нии различных соматических заболеваний риск самоубийств снизился. (Самый последний пример касается ВИЧ-инфекции и СПИДа. Риск суи-[цида у ВИЧ-инфицированных заметно снизился после того, как начал [улучшаться исход заболевания. Вероятно, и в будущем дополнительные [научные исследования, результатом которых станет эффективное лече-[ние различных соматических заболеваний, будут снижать суицидаль­ный риск. Адекватное лечение соматических заболеваний, несомненно, (расширяет зону успешной превенции самоубийств.

История болезни «Когда пуля ранит — остается страдать в тишине...»

Мужчину среднего возраста, в течение нескольких лет страдавшего | сужением мочеточника, госпитализировали для хирургического вмеша­тельства. Стриктура стала результатом гонорейной инфекции, которой 1он заразился до женитьбы, около десяти лет назад. Урогенитальная ин­фекция принесла ему душевные мучения, и он стал тревожным и деп­рессивным.

Вскоре после операции и выписки из больницы пациент повесился. I Он оказался не в состоянии столкнуться лицом к лицу с непреодолимой (угрозой, которую, как он осознал, таило его соматическое шболевание.

111

III. Группы суицидального риска

Он прошел адекватное хирургическое лечение по поводу стриктуры уретры, но депрессия и тревога остались незамеченными, — так он очу­тился наедине со своими страхами.

Причины этого суицида, сопутствовавшие обстоятельства и факто­ры риска могут вызвать недоумение. Позднее (к сожалению, после госпитализации) выяснилось, что брат пациента покончил с собой неза­долго до появления у пациента урогенитальных симптомов. Это событие стало для него серьезным потрясением По мере развития уретральной стриктуры он стал избыточно применять обезболивающие средства. Лишь после его смерти выяснилось, что основанием для более чем деся­тилетнего чрезмерного употребления обезболивающих послужило серь­езное огнестрельное ранение, вызвавшее открытую травму мозга в левой лобно-височной сенсомоторной области и последовавшую посттравма­тическую эпитепсию. Пациент продолжал работать, но был вынужден принимать антиэпилептическое лечение.

Несмотря на травму мозга, ограничившую работоспособность, в возрасте 40 лет ему удалось удачно жениться и обеспечивать семью, включая маленького ребенка. Психологическая аутопсия выявила не­сколько травматических событий в жизни пациента, которые никогда не прорабатывались ни одним из способов психотерапии. Его отец умер, когда пациенту было 20 лет, а матери не стало еще в детстве. В молодо­сти пациент имел незаконнорожденного сына, которого бросил.

Мы по-прежнему не знаем истинной «причины» его самоубийства, поскольку нам остались неизвестными его мысли и чувства. Боялся ли он из-за импотенции лишиться счастливого брака? Опасался ли он ос­таться брошенным, как уже случалось: в детстве — матерью, в молодо­сти — отцом, недавно — братом. Эти потери и психологический опыт утраты контакта со своим ребенком могли зародить в нем страх, что и жена бросит его.

Многое осталось неизвестным. Тем не менее, опасность суицида можно было выявить, если бы врач, лечивший эпилепсию, обратил вни­мание на злоупотребление обезболивающими средствами, а также при­знаки депрессии и тревоги, развившиеся в связи с урогенитальным за­болеванием.

Библиография

1. Нагп.ч Е.С.. Во/гас1пиф В М. 8шс1с1е а§ ап оигсоте Гог тесИса! Месксте 1994:73:281 296.

112

Глава 11. Юко Лёнквист. Соматические заболевания и самоубийство

2. 5/епа^ег Е.Ы., 8/епа^ег Е. Рпуз1са1 111пезк ап<1 зи1С1с1а1 ЬеЬауюиг. 1п: На\у(оп К.,

уап Неепп^сп К. (ес!з). Зшаск1 апс! аКетр(ес1 зшсчйс. СЫспезЮг: 1о1т \У|1еу & 8опз Ш; 2000; 405- 420.

3. РагГопеп Т., Наикка ^.. У/'пато ./., ег а/. АззоааПоп оГ 1о\у зегит (о!а1 сЬо1с8Гего1 ш1{Ь та]ог ёергехкюп апс1 5и1с1с1е. Вг У. Р.чус/иаПу. 1999; 175: 259- -262.

4. Нагпх Е.С., Ваггас1ои%И В. §шск1е аз аи оиГсоте Гог теп!а1 сИзогйегз: а те1а-

апа1у515. Вг 3. РхусЫапу. 1997; 170:205-228.

5. Сагапа^Ь У. Т.О., Онн'н.ч О.О.С, Лкпзюпе Е.С. 8шс)с1с апс! ипс]е1стттес1 с1еа1Ь

1п 5ои1Ь-еая1 §со(1ап<1. А са§1.1-соп(го1 з(ис1у и51п§ (Ье рзус1ю1о§1са1 аи1орзу теИюс). РиусЫ. Мес1. 1999; 29:1141 - 1149.

6. Непггкззоп М.М. А га Н М.. МагЧипеп А/. У., е/ а/. МепЫ сИзогйегз апс! сотогЪгёНу 1п 5и1с1с1е. Ат. У. Р.чусЫаПу. 1993; 150:935—940.

7. Ненг/кзхоп М.М., МагНипеп МУ, 1зоте1за Е.Т., е! а/. Меп(а1 сИзогёегз 1П еШег1у 81НС1с1е8. 1т. Рзуско^епаи: 1995:7:275—286.

8. Неппкззоп ММ., 1зоте1за Е. Т., ШеШпеп Р.5., е1 а/. МепЫ сИзогйегз т сапсег

5и1С1Йе8. У. А([ес1. О:.чогс1. 1995; 36:11—20.

9. ШеШпеп Р., Ьдппду/з! У. Сапсег апс! зшсШе. Апп. Опсо/. 1991; 2:19—23.

113

О. Социальные условия

12

Некоторые социальные факторы

самоубийства

Илкка Хенрык Мякинен, Данута Вассерман

Введение

Несмотря на то, что самоубийство является результатом личного решения, оно никогда не совершается в общественном вакууме. Соци­альные науки работают над выяснением взаимосвязей между структу­рой и динамикой сообществ и количеством совершенных в них суици­дов, да и практической медицине полезно обращать внимание на соци­альное окружение, в котором живет и страдает пациент

Мы выбрали название «социальные» факторы (а не общественные или социологические), поскольку их легче опознать на уровне индиви­да. Это делает их, по крайней мере частично, зависимыми от индивиду­альных решений. Для удобства мы иногда можем использовать выраже­ния, подразумевающие прямую причинную связь между различными социальными факторами и индивидуальными самоубийствами Тем не менее, следует воздерживаться от жестких выводов относительно нали­чия прямой причинной связи (см. ниже). Возможно, они необходимы для науки, но для врача не столь важны. Если пациент принадлежит к группе, для которой по той или иной причине суицид является более характерным, чем для других групп, то это обстоятельство служит сиг­налом, что необходима бдительность со стороны лиц, обеспечивающих наблюдение

В ходе научных дискуссий сформировалась точка зрения, согласно которой в современном обществе существуют три основные детерми­нанты здоровья населения материальное благополучие, социальная структура и стиль жизни Все они взаимосвязаны Одно материальное благополучие, похоже, не является важным суицидальным фактором, а

114

Глава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

роль социальной структуры будет обсуждаться дальше. Ее следует по­нимать в контексте структурных ролей (например, женитьбы, прожива­ния в сельской местности, пребывания на пособии по нетрудоспособ­ности или недавней эмиграции), которые могут оказывать влияние на определенный стиль жизни.

Социальным категориям свойственна динамичность, и хотя легче иметь дело со статическим описанием, необходимо помнить о постоянном изменении содержания категорий Иногда с точки зрения суицидологии наиболее опасным моментом становится переход человека в группу риска. Исследования индивидуальных историй показывают, что многие стрессо­вые и травматические «события жизни» имеют социальную природу.

Многие социальные теории суицида рассматривают глобальные пе­ремены в социальном окружении как наиболее важные в смысле влияния на смертность вследствие суицида Существенным элементом знамени­той теории самоубийства Эмиля Дюркгейма (1992) является разруши­тельный эффект быстрой модернизации (1). В 90-х годах в бывшем СССР наблюдался резкий рост суицидальной смертности, что связывают с «пе­реходной» природой посткоммунистического общества, хотя вопрос о точных причинах этого явления до сих пор остается открытым (2).

Социальное окружение в целом

Это первое, на что следует обращать внимание и что следует учиты­вать при анализе социальных связей индивида. Все предшествующие исследования недвусмысленно приводят к заключению, что отношения, которые связывают человека с окружением и обществом в целом явля­ются предельно важными в отношении склонности к совершению са­моубийства. Общее число, длительность, интенсивность и качество со­циальных отношений состоят в обратно пропорциональной связи с рис­ком суицида Люди с семейными, родственными, производственными, дружескими и другими типами социальных связей, как правило, отли­чаются меньшей подверженностью суицидальному риску, чем лица с недостатком подобных связей У суицидентов отмечается существенно меньше социальных связей любого типа по сравнению с остальными людьми (2, 3, 4, см. также главу 13)

Вопрос о причинно-следственных связях самоубийства с соци­альными факторами остается открытым. Человек может совершить его из-за недостатка социальных контактов или одиночества, возникшего в силу влияния какого-либо третьего фактора (например, психического

115

Раздел III Группы суицидального риска

заболевания), в конечном счете приводящего к изоляции, — поэтому влияние на суицидальность одновременно осуществляется нескольки­ми путями. В то же время многие данные позволяют полагать, что фи­зическая и психологическая изоляция оказывают самостоятельное вли­яние независимо от других обстоятельств.

Замечено, что социальные факторы в большей мере влияют на суи­цидальные тенденции у мужчин, чем женщин. Когда наблюдаются скач­кообразные изменения уровня смертности вследствие самоубийств, то более резкие взлеты и падения отмечаются в мужской популяции по сравнению с женской. Этот факт можно объяснить большей склоннос­тью мужчин к реакции в форме суицидального поведения в ответ на внешние изменения. Однако если кризис затрагивает сферу личности, то больших различий в реакциях по половому признаку не наблюдается (см. также главу 14).

Присутствие других людей может означать, что социальная поддер­жка является доступной, и даже если это не соответствует действитель­ности, оно может обеспечить невидимую, но тем не менее эффектив­ную форму социального контроля. Кроме того, жизнь с ориентацией на общество часто подразумевает, что повседневная деятельность челове­ка подчиняется определенному порядку, который сам по себе оказывает защитное влияние. Даже если случается самое худшее, что может про­изойти в той или иной ситуации, многие самоубийства можно предотв­ратить целенаправленным или случайным вмешательством окружаю­щих. Более того, похоже, что превентивному эффекту социальных свя­зей свойственна кумуляция: среди разведенных или овдовевших людей частота самоубийств выше, чем у имеющих семью, однако у нетрудос­пособных или безработных разведенных и овдовевших людей уровни суицидов еще выше.

В то же время существуют сообщества, в которых самоубийство — весьма распространенное явление. Например, в России и Китае час­тота самоубийств в сельской местности в два или три раза выше, чем в городах Социальное окружение, которое признает аутодеструктив-ное поведение (или придает ему особую ценность), например, атмос­фера тяжелого рока или сообщества, в которых происходит и стано­вится достоянием общественности множество подобных действий, может скорее принести вред человеку, чем защитить его. Регионы с высоким уровнем суицидальных попыток часто отличаются множе­ством накопившихся социальных проблем. Жизнь в группе и следова­ние ее нормам и поведению во многом является более легкой, чем по-

116

1лава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман. Некоторые социальные факторы самоубийства

тытки самостоятельного существования; это утверждение справедли­во и в отношении смерти.

Семейные отношения

Вероятно, самым важным социальным окружением для человека является семья. Несмотря на тенденцию к уменьшению ее размеров и |атаки современного общества в отношении ее полномочий и даже леги­тимности, семья до сих пор обеспечивает человеку основы эмоциональ­ной безопасности (или ее нехватку), социальную и иногда финансовую (поддержку. Более того, она все еще является главным институтом соци­ализации и передачи последующим поколениям ценностей и стереоти­пов отношений.

Между группами людей с различным семейным статусом существу­ет отчетливые и почти универсальные различия в суицидальное™. У [женатых и замужних, как правило, наблюдается самый низкий уровень [суицидов; у разведенных и овдовевших лиц их уровень повышается в |2—3 раза. Частота самоубийств находится в обратной зависимости от [длительности брака и количества детей в семье. Уровни суицидов сре-|ди неженатых людей в целом также выше, чем у людей, состоящих в | браке.

Семейное положение (в отличие, например, от возраста) представ­ляет собой добровольную категорию. Сегодня брак не предполагает [быть пожизненным. Начиная с 1960-х годов во многих странах появи­лись новые его категории, такие как «свободный брак» (сожительство (без регистрации брака).

Различия между семейными группами можно наблюдать на уров-I не сообществ. В современных западных городах территории, в основ­ном населенные семейными парами с детьми, в целом отличаются са­мым низким уровнем суицидов. В формировании стиля жизни семьи участвует несколько факторов. Во-первых, существует отбор в семей­ную группу, при котором исключаются физически и психологически уязвимые люди. Во-вторых, в современном обществе факт вступления в брак обычно означает существование между партнерами такой сте­пени доверия и удовольствия, что они взамен сожительства выбирают формализацию отношений. В-третьих, жизнь, сосредоточенная на се­мейных отношениях и детях, обычно преобладает и в других парах, что создает некое социальное окружение, которое, особенно в круп­ных городах, составляет сильный контраст беспорядочному стилю

117

Рейде 1 III Группы суицидального риска

жизни в других местах. Похоже, все эти факторы снижают суицидаль­ность, отчасти путем отбора и отчасти — посредством защищающего окружения. Таким образом, изменение семейного статуса и выход из данной категории (например, в силу развода), может подвергнуть че­ловека большому риску.

Однако наличие семьи (или пребывание в ней) не означает автома­тической защищенности. Для нее (как и другого социального окруже­ния) в плане влияния на индивидуальную суицидальность важной явля­ется функциональность. Например, люди, происходящие из семей с ис­торией самоубийств, подвержены существенному остаточному суицидальному риску. Однако на индивидуальную суицидальность вли­яет не только семья, но и друзья и знакомые.

Кроме того, брак — это категория культуры. Например, западные браки преимущественно основаны на романтической любви, в то время как в ином культурном окружении чувства не являются детерминантои, по крайней мере, главной. На решение о вступлении в брак существен­но влияют мнения родителей и других родственников, а также экономи­ческие факторы. В разных сообществах это влияние приводит к различ­ным эффектам брака. Например, высокая смертность вследствие само­убийства среди молодых женщин в сельских районах Китая связана с тем, что замужество является результатом межсемейного соглашения, и в новой семье невестке отводится крайне низкий статус. В свое время существовали общества, в которых социальной нормой было самоубий­ство лиц, переживших смерть «великого человека». Несмотря на то, что эта практика ушла в прошлое, подобное поведение до сих пор сохраня­ется в некоторых современных отношениях.

Занятость

Другой важной сферой жизни человека является занятость и про­фессиональная деятельность. Наблюдаются различия в суицидальнос-ти категорий людей, отличающихся по степени занятости: наиболее су­щественны различия между безработными и теми, кто имеет работу. Исследования свидетельствуют, что первые представляют собой груп­пу повышенного риска в отношении самоубийств и суицидальных по­пыток (5, 6), однако вопрос о причинно-следственных связях заняюсти и суицидальности остается открытым.

Подобно семье, работа может дать многое. После процесса первич­ного отбора она предлагает не только деньги, но и социальные связи,

118

Глава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

положение в обществе, возможности поддержки и стабильность. Безус­ловно, связь между безработицей и самоубийством существенно зави­сит от значения безработицы для индивида. Во время кризиса 30-х го­дов подъем безработицы в США и Западной Европе сопровождался по­вышением частоты самоубийств (особенно среди мужчин), однако в современных исследованиях на совокупном уровне подобного явления проследить не удалось. Это отличие отчасти можно объяснить развити­ем систем финансовой поддержки, смягчающих последствия безрабо­тицы. Тем не менее, принадлежность к группе безработных, существу­ющей независимо от экономических тенденций, может быть показате­лем серьезных личностных или социальных проблем.

Если человек, находящийся во взаимозависимой социальной ячейке, например семье, становится безработным или иным образом покидает рынок труда, то это обстоятельство редко обладает исключительно инди­видуальным влиянием. В зависимости от экономических и других обсто­ятельств влияние на целостную семью бывает различным: от легкой до­сады или даже облегчения, возникающего у родственников, до серьезно­го жизненного кризиса, ведущего к суицидальному поведению.

Как правило, у людей с полноценной занятостью и доходом от про­фессиональных занятий отмечается самый низкий уровень самоубийств. Риск суицида у безработных зависит от многих факторов: например, сложно сказать, в какой степени высокую частоту самоубийств у пожи­лых в большинстве стран Европы можно объяснить исключительно от­рывом от трудовой деятельности. Тем не менее, существуют две особые, легко распознаваемые группы высокого суицидального риска:

— люди, оказавшиеся вне рынка труда по различным причинам, не связанным с семейными или профессиональными соображениями (на­пример, получающие пособие по нетрудоспособности);

— безработные, которые хотят иметь, но не могут найти работу. Первая из этих групп характеризуется наиболее серьезным риском.

Существуют, впрочем, различия и среди лиц, имеющих работу. Не­смотря на некоторые отличия между странами, большинство европей­ских исследований обращает внимание на «классовую лестницу» смерт­ности вследствие самоубийства. У мужчин с самыми высокими профес­сиональными позициями — так называемых «белых воротничков» — уровень суицидов является самым низким; он начинает возрастать по мере движения по классовой лестнице вниз и достигает максимума на низших ступенях — среди неквалифицированных рабочих. Эта зависи-

119

I

Раздел III Группы суицидального риска

мость совмещается (и отчасти обусловливается) с другими социально-психологическими и кульгуральными различиями представителей раз­личных статусов занятости.

Не столь ясной и однозначной предстает ситуация у женщин Суще­ствуют данные о наличии Ц-образной зависимости, когда женщины, занимающие средние позиции, имеют наименьший риск, а у представи­тельниц низшего и высшего звена отмечается самый высокий уровень суицидальности. В то же время следует иметь в виду, что в социальных науках классификация женских классовых позиций в современном об­ществе является предметом дискуссий

Переезды и миграция

В целом принято считать, что все изменения в социальном окруже­нии так или иначе, в зависимости от степени важности разорванных социальных связей, могут провоцировать самоубийство. Не вникая в вопрос о причинно-следственных связях, можно утверждать, что оди­ночество, разводы и негативные изменения статуса занятости человека связаны с суицидальными кризисами и возможностью соответствую­щих действий. Эта же тенденция характерна и для географических пе­ремещений. Обнаружено, что среди людей, совершивших самоубий­ство, недавнее или повторное изменение места жительства встречается чаще. Более того, регионы с высоким уровнем миграционных процес­сов нередко характеризуются большой частотой суицидов.

Что касается самоубийства и географических перемещений, боль­шинство исследований было сосредоточено на эмш рации-иммиграции (т.е. пересечении межгосударственных границ). В общем, уровни суи­цидов у иммигрантов имеют тенденцию к росту в новой стране по срав­нению со страной происхождения. Этот факт во многих случаях можно объяснить «негативной селекцией» мигрантов (в основном уезжают тс, кому нечего терять), а также общим стрессом на протяжении иммигра­ции и последующим психосоциальным риском (7, 8).

Однако в отношении долговременных последствий миграции ясная картина отсутствует — существуют данные о процессах конвергенции, которые с течением времени приближают суицидальную смертность мигрантов к показателям представителей коренной популяции, однако эти данные применимы не везде и не для всех групп. Например, финны — иммигранты в Швеции даже после десяти лет проживания в новой стра­не имеют очень высокий уровень суицидальной смертности (8).

120

Глава 12 Иякка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

Этот факт иллюстрирует сложность обсуждаемой темы Во всем мире люди многих национальное 1ей со своими миграционными (и суи­цидальными) традициями эмигрируют по различным причинам в разные страны, которые, в свою очередь, принимают их по-разному С учетом этих обстоятельств трудно делать какие-пибо обобщения относительно долговременного влияния на суицидальность столь множественных фак­торов. Тем не менее удалось установить, чю наиболее важным фактором является наследие культуры, происхождение человека. Люди из наций с низким уровнем самоубийств (например, арабы, лейтети Средиземномо­рья и Южной Африки) склонны поддерживагь его и в новой окружающей обстановке, а мигранты из Восточной Европы, напротив сохраняют вы­сокий риск суицида и в новой стране.

Не менее важен и способ адаптации к новой культуре, избираемый каждым эмигрантом из числа имеющихся Маргинальные индивиды, живущие в стороне от коренного сообщества, отличаются высокой ча-висимостью от ближайших социальных связей. Лица, склонные к быст­рой ассимиляции, рискуют потерять поддержку своей группы и, вполне возможно, не быть окончательно принятыми в новую группу, к которой стремятся принадлежать Иммигранты со стратегией «сепарации» пос­ле переезда в другую страну предпочитают жить среди своей этничес­кой группы, что с точки зрения превенции суицидов имеет позитивное значение, пока эта группа остается достаточно большой и способной к оказанию поддержки.

Культура и религия

Культура как коллективная идея, руководящая поведением челове­ка, и, возможно, ее главная составляющая — религия, являются соци­альными категориями в том смысле, что пропитывают все общество, в котором мы живем. Принадлежность к той или иной культуре сочетает­ся с удивительной способностью человека существовать в новом окру­жении с помощью процесса творческого приспособления. Похоже, большинство различий в суицидальном поведении национальных групп можно связать с различиями культурного мировоззрения. Эти группы существенно отличаются по культурному «видению» самоубийства, традициям отношения к этому феномену, и перечню обстоятельств, в которых он может считаться приемлемым решением (9—11). На инди­видуальном уровне эти различия не столь заметны, однако на уровне коллективном они видны вполне отчетливо, например, когда уровни,

121

Разде] III Группы еуицидальнсно риска

распределение, способы и мо1ивы самоубийств четко отличают одну культурную общность от другой

В качестве примера можно отметить заметную стабильность часто­ты суицидов в разных странах и регионах Даже когда в целом смерт­ность вследствие самоубийств повышается и аи снижается, разтичия между регионами — их ранговое расположение — имеет тенденцию со­храняться примерно на том же уровне (12) Несмотря на наличие от­дельных исключений из этого наблюдения, сравнение современной ча­стоты самоубийств у народов Европы с данными 100-летней давности свидетельствует о стабипьности, происхождение которой следует ис­кать в различиях национальных культур

Однако из этого правила есть исключение — это подростки, уровни суицидов у которых более изменчивы, чем в других возрастных груп­пах, вероятно, в силу интернациональных влияний

Релш ия традиционно является «матрицей» культуры Ее связь с су-ицидальностью стала известной из учения Дюркгейма, в котором он отмечал устойчиво бооее высокий риск самоубийства у католиков по сравнению с протестантами Однако в современных обществах религия стала индивидуализированной до такой степени, что ее влияние легче распознать между индивидами, чем между сообществами В Западной Европе личная религиозность до сих пор остается главной детерминан-той отношения к самоубийству В этом смысле религиозность состоит в сильной обратной зависимости от (не-)суицидального поведения, пока привязанность к религии остается сбалансированной (13)

Библиография

Объем публикации позволяет привести лишь самые важные ссыл­ки Для получения более обширной информации рекомендуем обра­титься к фундаментальным работам в этой области (14—17)

1 Ошккеип Е ЗшскЗе Ьопйоп Кои(1ес1§е 1992 Рус пер Дюркгейи Э Само­убийство Социологический эгюд М Мысль, 1994

2 Мактеп IН Ьаз(егп Ьигореап (гапзШоп апс1 зшийе толакгу 8осш1 Зсшпсе &Мес1кте 2000, 51 1405 1420

3 НеЖкшсн МЕ кошена Е Т', Ма/Нипеп МУ е/ а/ Ьоиа1 Гас(огз т зшийе В/ 3 Рис/пану 1995,167 747 753

4 Мсип К IV Зосга! апс! ГагтМа! пзк гас!О1>> т ьшисЫ Ьспауюг Рхус/шИ/ С1ш МоКк 4тешаКеме\\ 1997,20 519 550

122

I к1ва 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Ваиерман Некоторые социальные факторы само\бииства

5 Р1аИ 5 ЗлслсЫ Ьепаую1 аш! ипетр]оутсп1 Л 1иега(игс геуюи НеаНИ роНсу 1тр1и.а(юп оСипетр1оутеп[ Оепеуа \№мШ НеаИЬ О1«агм/аиоп 198> 87 132

6 N014110111 Т ТЬе ипрас! от" а1со1ю1, сЬуогее апс! ипетр1оутеп1 оп «1ск1с а ти1Ыеуе1 апа1уч15 5о«. Роие\ 1995,74 293 314

7 ^оIшIп^^оп Ь М М1§га!юп, теп(а1 ЬеакЬ, апс! ыпс1Йс Ап ер|йе1"пю1о!:1са1, рчуЫнаГпс, апё сю55-(.и1(ига1 \(ис!у §!оск1ю1т ПераНтет о! С1|шса1 Ыешо'.сшпсе апс! Рагш1у Мес1|сте, КаюНпька 1пмтие 1997

8 Мактеп I Н УУаччетшпО ЗшскЗе тог1а1Цу атопц (Ьс 1тпиа;гап{ РтшчЬ 5\уес1сч ЛгсК1уез оГ ?шс1с1е КезсагсЬ 2003 7

9 ГсиЬеюм N1* (ее!) 8шс1с1е т й^ГегепГ (.иНиюз ВаИнпогс Ь'шусгм(у Рагк Р1ечч, 1975

10 Мактеп IН 8и1С1(1е-ге1а(ес1 ептех т соп1етро1а1'у Ешореап сгпп1па1 Ь^'ъ СП515 1997, 18 35-47

11 К/а/ МЗ 5шс1с1е аз зост! 1о§ю 5шси1е Ь1[е Т1пеа! Веках 1994, 24 245 —

255

12 Мактеп 1Н УУазхенпап И Зикмёе ргеуеп1шп апс! сикига! гсз15(апсе 5(аЬ1Ь1у 1п Еигореап соип1пе5' зиюкЗе гапктц, 1970 - 1988 Ип1 3 5>шсн1о1 1997.

7 73 85

13 Ремохо/м'о В Сео1§шппа 5 ВигкЬепп, зиплёе, апс! геИ^юп Ю»агй а пеиуогк (Ьеогу ог~чшск1е Ат Зое Лет 1989,54 33 -48

14 пиЫт Ь 1 Зикмёе А 5осю1о§1са1 апс) 51а115(1са1 5(ис1у Ые\у "Уогк КопаШ Ргезь, 1963

15 1е\1е1 О (аи) Ье зиюк^е 100 уеагз 1а1ег РЫ1ас1е1рп1а СЬаг1еь Ргеьз, 1994

16 Мапп У 7 (ее!) Зшекк ТЬе рзусп1а(пс сЬшс^ оГ Nо^I1^ Атепса, уо1 20 Рп|1а<3е1р1-ца \УВ Заипс1ег5, 1997

17 Риюка/с! С §шск1е 1Ье и1(1та1е ^е^ес^1оп';> А р5усЬо-зос1а1 Вискт§Ьат, 1)К Ореп итуегз11у Ргезч, 1995

123

ми

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

13

Негативные события жизни (утраты,

внезапные перемены, психические, в

том числе нарциссические травмы) и

самоубийство

Данута Вассерман

Введение

К счастью, самоубийства случаются редко. Несмотря на то, что в описанных ниже ситуациях бывают многие люди, лишь незначительное меньшинство, оказавшись в них, накладывает на себя руки. В этой гла­ве приводится перечень разтачных ситуаций риска, каждая из которых может стать «последней каплей» — стрессором, побуждающим уязви­мого человека к совершению суицидальных действий. Для любого ин­дивида потребности в любви, принадлежности, необходимости для дру­гих и уважении окружающих, а также осознание собственного достоин­ства являются очень важными Негативные события жизни, мешающие удовлетворению этих основных потребностей, могут привести некото­рых людей на грань суицида Там же могу г оказаться ге, у кого нет воз­можности вернуть утраченное, и которые одновременно сталкиваются с бефаздичием, отвержением или враждебностью окружения

В личности суицидента соперничают желание жизни и желание смерти. Е;го амбивалентность заметна и во многих других отношениях. Происходящие негативные события часто накладываются на опыт сход­ных ситуаций в детстве или коллизий, тлящихся на протяжении многих лет, влиякощих на эмоциональную и интеллектуальную сферы и стано­вящихся причиной хронического стресса Однако самое большое зна­чение име-ет не факт присутствия этих событий в жизни человека, а его отношение к ним. Некоторые люди склонны реагировать на подобные

124

Глава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, вноаппые перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

ситуации чувствами вины, безнадежности, стыда, обиды и злости. У них нарушается способность к разрешению проблем, а если они, кроме того, страдают от переутомления или истощения, бессонницы, голода или нарушения пищевого поведения, то натиск суицидального процес­са может быть быстрым даже при исходном отсутствии суицидальных тенденций Любое относительно незначительное негативное событие в жизни уязвимого человека может способствовать совершению суици­дальных действий (см. главу 14)

Негативные события жизни

Неожиданные перемены в жизни (реальная или ожидаемая утрата, неудачи в семье или на работе) могут сделать актуальными воспомина­ния и переживания, связанные с похожими событиями в личной исто­рии. Подобное сочетание создает отчетливую ситуацию риска самоубий­ства. Некоторыми исследованиями показано, что негативные события жизни являются не только катализаторами суицидального процесса, но и факторами, ускоряющими самоубийство. В ходе изучения 1067 жертв су­ицида в Финляндии (1—3) негативные события жизни выявлены в 80 % случаев. Наиболее частыми являлись проблемы на работе (28 %). в семье (23 %), соматические заболевания (22 %), финансовые проблемы (18 %), безработица (16 %), разрывы и разобщения (14 %), смерть члена семьи (13 %) и его болезнь (12 %). Женщины испытывали негативные собы­тия жизни чаще, чем мужчины.

Несомненно, молодежь больше сталкивается с разобщенностью, чем старшее поколение, и, кроме того, переживает более серьезные про­блемы в отношениях в семье, большие препятствия, связанные с финан­сами, занятостью, в том числе и безработицей. Молодые люди сами провоцируют возникновение многих жизненных событий У суициден-тов среднего и пожилого возраста преобладают соматические заболева­ния и проблемы, связанные с выходом на пенсию. Установлено, что со­бытия жизни, выступающие в суицидальном процессе в качестве ост­рых и хронических стрессоров, обладают эффектом накопления.

Повышенная частота самоубийств отмечена у представителей неко­торых профессий, химиков, фермеров, полицейских, артистов и худож­ников, врачей и персонала, рабо1ающего в сфере психического здоро­вья (4). Относительно высокая склонность этих групп к совершению суицидов может быть следствием сочеганното взаимодействия стрессо­вых факторов на работе, возможностей, связанных с доступом к сред-

125

Раикл IV Суицидальный рш.к и его оценка

ствам саморазрушения, и других факторов риска, таких как психичес­кие нарушения и расстройства личности

Реальная или ожидаемая утрата

Помимо разрыва с партнером или другом, разобщение или утрата могут повлечь за собой потерю имущества, личных и социальных функ­ций, а также и отношений, обеспечивавших безопасность. Для некото­рых лиц суицидальный риск становится высоким, если ежедневные пе­ремены в жизни ведут к утрате смысла жизни Это обстоятельство осо­бенно применимо 1С тем людям, которым сложно найти новую цель в обычной жизни и приспособиться к новой обстановке (5).

Утрата значимого человека

Исчезновение значимого человека (например, партнера, родственни­ка, друга, соседа или (для стариков и немощных) помощника по дому), который оказывал практическую помощь и поддерживал самооценку че­ловека с суицидальными тенденциями, может обернуться невосполни­мой потерей У людей с выраженной склонностью к зависимости фруст­рация достигает особой силы. В «Западно-восточном диване» Гете кра­сочно описал их способ обращения с фрустрацией:

Но рука, что благородной дланью

Тянется и к малому даянью,

Тронет всех. О, жест красноречивый1

Влажный взор признательно-счастливый!

Их увидя, ь руку снова вложишь,

Не даря и жить уже не сможешь*.

Потери любви, определенного вида деятельности, важного опыта, фи­нансового дохода и социального положения, которые были связаны с утра­ченным человеком, могут вызвагь чувство опустошенности. Это чувство вместе с фрустрацией потребности в безопасности может породить ситуа­цию высокого суицидального риска. Свою лепту в нее вносят разрыв отно­шений или разобщение, если они напоминают схожие события детства.

У мужчин в большей мере, чем у женщин, риск самоубийства возра­стает после смерти одного из родителей или супруга и остается повы­шенным в 1ечение следующих 4—5 лег Кроме того, он увеличивается для остальных членов семьи после самоубийства их родственника, ког-

* Гете И -В Собр соч В Ют Г1 Стихотворения С. 349, Пер В Левина Прим ред

126

М Худ лит,1975

/ )ава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

да они переживают процесс горя, который обычно является продолжи­тельным и сложным.

Утрата национальных или культурных связей

Частота самоубийств повышена среди эмигрантов и беженцев, еще не приспособившихся к новой стране. Свой вклад вносят рафыв со ста­рой культурой и шок от внезапного столкновения с новой. Кроме того, от­чуждение от общества, не являющееся добровольным выбором группы или человека, также, видимо, повышает риск суицидов (6). Это положе­ние применимо ко многим туземным этническим группам, таким как аме­риканские индейцы, аборигены Австралии и Канады (см. главу 12).

Утрата здоровья

Возникновение соматической (глава 11), психической болезни (на­пример, депрессии и психотического состояния или злоупотребления психоактивными веществами (главы 4—9)), а также переживания, свя­занные с их рецидивами, воспринимаются как тяжелое негативное со­бытие в жизни (7). Любое новое обострение хронического заболевания вынуждают страдающего человека заново учиться справляться с болез­нью. Не все люди могут вынести подобное бремя

Госпитализация

Лица, страдающие психическими болезнями, и пожилые люди с хроническими заболеваниями могут рассматривать помещение в стаци­онар как угрозу личной автономии. Иногда риск суицидальных дей­ствий является особенно высоким до начала лечения.

Временная выписка из стационара

Временная выписка из стационара (лечебный отпуск) после суици­дальной попытки или в ходе лечения психического заболевания, когда у пациента еще сохраняется суицидальное мышление, представляет со­бой ситуацию риска. Проблемы, связанные с лечебным отпуском, могут стать особенно серьезными, если персонал клиники обладает фрагмен­тарными представлениями о пациенте. Если понимание его состояния является в корне отличным у представителей разных групп медицинс­кого персонала, могут возникнуть серьезные процессы в сфере группо­вой динамики. В этих ситуациях необходимо провести оценку возмож­ного суицидального риска и анализ психодинамики взаимодействия представителей персонала клиники (глава 15)

127

Ра где I IV Суицидальный риск и его оценка

Выписка из стационара

Окончательная выписка из больницы также может быть фактором риска (8). Повторные суицидальные попытки, как и самоубийства, час то случаются вскоре после того, как пациент оказывае1ся дома В пер­вые недели и месяцы посае попытки суицида смертность вследствие самоубийства и других причин является особенно высокой, и она оста­ется повышенной в течение, по меньшей мере, одного года. Возможная причина кроется в недостатке или полном отсутствии мер по реабили­тации и дальнейшему наблюдению за пациентом. План этих мер дол­жен быгь создан до выписки пациента в тесном сотрудничестве между персоналом больницы, семьей и общественными службами (глава 15).

Утрата здоровья или смерть значимого человека

Дополнительными ситуациями риска являются внезапная или хро­ническая болезнь, а также смерть члена семьи и друго! о важного чело­века. У молодых женщин сильное чувство вины и утраты может быть вызвано абортом (вне зависимости от того, был ли он сделан добро­вольно или вынужденно в силу каких-либо обстоятельств). Для некото­рых юношей сложности в развитии гетеросексуальной ориентапии яв­ляются серьезной психической травмой, напоминающей утрату.

Утрата возможностей для работы и учебы, утрата места жительства и финансового положения, страх перемен

Потеря человеком места жительства, неудачи в учебе, безработица, финансовые сложности и банкротство — это частые негативные собы­тия жизни, которые отмечаются у людей, совершивших суицид.

Для некоторых людей изменение работы и даже возвращение на пре­жнее место, что многими расценивается как вполне позитивное событие, могут стать факторами риска. Они могут напомнить о прежних нерешенных проблемах на работе или о неспособности справиться с обязанностями.

Для уязвимых юношей выбор рода занятий, профиля обучения, ме­ста жительства и партнера может превратиться в ситуацию риска. Сту­денты, начинающие высшее образование (особенно в течение первых дв^х лет), и новобранцы в армии в начале службы и при ее завершении могут переживать серьезный стресс В сочетании с психиатрическими и психологическими факторами риска он вносит вклад в повышенный

128

1'тва 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

уровень самоубийств в этих группах.

Внезапные экономические потери в связи с банкротством, увлече­нием азартными играми (гэмблингом) и т.д. могут также способство­вать риску в условиях очень низкой самооценки индивида и страха пе­ред встречей с требованиями новой ситуации.

Проблемы взаимоотношений

Часто непосредственно перед суицидом возникают различные про­блемы отношений с членами семьи, друзьями и коллегами (9). Вызван­ные ими одиночество, отчаяние или депрессия обостряют ситуацию. Отсутствие поддержки между супругами и воспроизведение в отноше­ниях негативного поведения родителей составляют фактор риска для того из них, кто обнаруживает суицидальные тенденции и часто скло­нен к пожизненным поискам любви, утешения и поддержки.

Изменение стиля жизни в связи с государственными и иными праздниками

В нескольких исследованиях описана связь частоты самоубийств с основными государственными праздниками (10). Этот феномен включа­ет в себя снижение вероятности суицидальных поступков перед празд­никами и подъем — после их завершения. На Западе эта модель особен­но заметна на Рождество, Новый Год, Пасху и Троицу; в США — в связи с Днем Независимости (4 июля) и Днем Труда. Описанная тенденция справедлива как для самоубийств, так и для суицидальных попыток.

Факторы риска включают не только изменение содержания повсед­невной активности, но и разочарование в связи с возвратом к буднич­ной жизни, несбывшимися ожиданиями, накопившимися проблемами во взаимоотношениях и похмельем вследствие чрезмерного употребле­ния алкоголя в дни отдыха.

Суицид может произойти и в связи с индивидуальным «красным днем календаря». Дата может оказаться особенно важной для человека — например, днем, когда кто-то из членов семьи покончил с собой, днем рождения или иной эмоционально значимой годовщиной.

Сезонность также является характерной особенностью: весной и летом совершается больше самоубийств, чем зимой.

129

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

Изменения в жизни

Возрастные кризисы

Начало определенной стадии жизненного цикла или ее завершение (половое созревание, зрелый возраст, менопауза, старость) могут вызы­вать различные проблемы и представлять собой ситуацию риска, воз­можно, в силу утраты прежнего содержания жизни и отсутствия нового смысла, или из-за потери значимых отношений (5). Люди, которые ви­дели счастье в молодости и успешной карьере, могут воспринимать ста­рение как утрату себя, процесс, разрушающий их самооценку.

Изменения, связанные с нарушением законов или соци­альных норм

Юридические проблемы — задержание вследствие нарушения законо­дательства, лишение водительских прав или лицензии на ношение оружия, обвинение в растрате или другие случаи уголовной ответственности — вызывают чувство стыда и бесчестья и могут повысить риск суицида.

Изменения в связи с тюремным заключением

Непосредственно после начала отбывания наказания или во время возникновения новых проблем с законом (например, вынесения новых обвинений, изменения приговора или отказа в удовлетворении апелля­ции, направленной в высшие судебные инстанции) заключенные оказы­ваются в ситуации суицидального риска, который окружающие часто упускают из виду. Кроме того, риск возникает, если заключенный полу­чает известия о тяжелой болезни в семье, потере любимого человека, или переживает отвержение и другие состояния, связанные с нарцисси-ческим расстройством. Иными словами, у заключенных факторы риска те же, что и у жертв суицида в целом. Кроме того, у этих лиц сохраняют свое значение и ранее описанные в этой книге психиатрические, психо­социальные, соматические и личностные факторы (11).

Травмы

Насилие, физическая и психическая травма

Ситуацию суицидального риска, безусловно, создают запугивание, преследования и издевательства в школе и на работе. Она отчетливо возникает, если жертвой насильственных действий или угроз становит­ся сам человек, подверженный риску суицида, или кто-либо из его близ­кого окружения. Связь с самоубийством установлена для травматичес-

130

[лава 13. Данута Вассерман. Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

ких событий типа сексуального домогательства или нападения, изнаси­лования, физического или психического издевательства. Она выявлена и в случаях инцеста и любых происшествий, вызывающих воспомина­ния об этом событии, мучениях и прочих травмах (12).

Травмы детства, вне зависимости от наличия насилия и иных зло­употреблений, часто остаются неразрешенными, если ребенок воспи­тывался в дисфункциональной семье, которая была не в состоянии за­ботиться о нем. Суициденты часто происходят из неполных семей или семей, в которых родители страдали аффективными расстройствами или психическими заболеваниями. Обнаружение депрессии и алкого­лизма в этих семьях также типично.

Война и стихийные бедствия

В ходе детального изучения состояния ветеранов войны во Вьетна­ме выявлена корреляция между травматическим опытом и суицидаль-ностью. Однако повышение уровня суицидального поведения у них на­блюдалось и вне зависимости от наличия посттравматического стресса (13). Возникновению суицидальных мыслей способствуют стихийные бедствия, подобные наводнениям, ураганам и землетрясениям; кульми­нацией этих размышлений у жертв становится самоубийство (14).

Нарциссическая травма

Все описанные негативные события жизни могут травмировать чув­ство собственного достоинства человека и снизить его самооценку. По­этому очень важно знать особенности отношения суицидента к этим событиям — утратам, изменениям и травмам, — и прежде всего их роль в возникновении чувств беспомощности и безнадежности (см. главу 14). Наряду с врожденной и приобретенной уязвимостью (см. главу 2) важными переменными являются стратегии преодоления человеком кризисных ситуаций и степень доступности для него соответствующей помощи (а также степень успешности тех, кто ее предлагает, или выра­женность их негативного или враждебного отношения).

Библиография

!. НегШпеп М., А го Н., Ьдпис/г/х! ^. Кесеп( ПГе еуеп1в, $оаа1 зиррой апо! зшсЫе. Аст РаусШп: 5саЫ. 8ирр1. 1994: 377:65—72.

2. НегкИпеп М Е., 1иоте1аа Е Т. Аго Н М., е1 а!. А^е-ге1а(ес1 уапаПоп т гесеп! ПГе еуепь ргесссНп;» зшскЛе../ Уеп: Меп1. О/У 1995; 183:325- 331.

131

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

3 котеиа Е Негкктеп М Неппкзвоп М е/ а/ Кесеп! Ме еуеп1ч апс! сотр1е(ес1

зшаёе т Ыро1аг аГГес11Уе сЬзогйег А сотрапьоп \У1(Ь та^г йергезыуе хтск^ея У АДеа Окок! !995 33 99 106

4 Вохе/ РА ВшпеИ С Быапзоп N 5шис1е апй оссира1юп а геу|е\у оГ 1Ье 1ИегаШге ^ Остр Епмгоп Мей 1995 37 442 -452

5 КикС №а>$гас/1 С Ыепию/'/'Я е! а/ Зшсю'е 51ге5зог5, апс) (Не 111е сус1е Ат ^ Р$ускш1гу 1991, 148 524 527

6 Ьеч1ег п Ка11Уе Атепсап чи^^е ^а^е^ ассиНига1юп ч1ге$5 апс! (га^Пюпа! пкеёгагюп Рзуско! Пер 1999,84 398

7 Наз(еР СкшкопЗ ЗепктвК РогепПа! Гог 5и1С1Йе ргеуепПоп т рптагу саге''

Апапа1у515оСГас(ог5а55ос1а(ес1\У1ГЬ 5шис1е В\ У Сеп Р/ас 1998 48 1759 1763

8 НоЧеу НЬ Р~и(.С 1*о\еЕЗ 8и1С1Йе

а зшс1с!е аиетр! а СагЫтп {'оНои'-и 33 543—551

9 Мапч К Ш 8ос1а1 апс! ГагшЬа! пзк {ас(ог5 т ьи1С!<1а1 ЬеНауюиг Р\\скш1г С1т Ыопк Ат 1997,20 519—550

10 Уехъеп С Уепхеп В Ро$(ропес1 5шс1еа1 Века\> 1999, 29 272 -283

11 Науез I М Ы\ зшЫе апс) Ле пеес! Гог йеЬпеГтё Сгта 1997 18 150 -151

12 Реггас1а-Ыо11 М АзЬег^М Огтчша"К 8шскЫ ЪеЬаУюиг аЛег зеуеге 1гаита Раг( 2 ТЬе аззостПоп Ье1\уееп теЙоёз оГ (огшге апс1 оГ зшшсЫ 1с1еа(юп т ро5«гаитаПс 5(гезь сЬ$огс!ег У Т/аита Зпем 1998, 11 113—124

13 ВиИтапТА Кап§ Н К РозМгаитаис ьггеьз Й15огу Меп1 Ог5 1994, 182 604 610

14 Кги§ Е С Кгетоы М, РеМмо/с/У Р е! а/ 5шск1е айег па(ига! с)1за51егз Л' Еп§1 У Мей 1998, 338 373—378

ап тра11еп( Ьозр11а112а1юп Гог 8ос Рвускшиу Ерю'етю! 1998,

132

14

Опыт негативных событий жизни у

суицидентов

Данута Вассерман

Эта глава посвящена эмоциональному опыту суицидентов, который оказывается важным в случае, если негативные события жизни (глава 13) побуждают их совершить самоубийство

Следы ранних лет

Отношение и реакцию суицидентов на актуальные негативные со­бытия жизни необходимо рассматривать в свете фрустрации основных потребностей — в принадлежности, любви и признании — не только в суицидальной ситуации, но и начиная с раннего детства (1)

Прошлые и настоящие взаимоотношения суицидентов часто харак­теризуются переживаниями унижения, нарциссической травмой и от­вержением Кроме того, их актуальные эмоциональные реакции и ког­нитивные установки, как правило, перегружены воспоминаниями и чувствами, связанными с ранними утратами и негативной эмоциональ­ной атмосферой в семье Часто их родители были строгими, скорыми на расправу, недостаточно отзывчивыми, подчеркнуто безразличными или чрезмерно опекающими «суперродителями», неспособными к адек­ватному обеспечению потребностей ребенка Не имея в детстве пози­тивных примеров, связанных с навыками общения, вербальным взаи­модействием и поведением, и впитав в родительском доме модель суицидального поведения, суициденты склонны выбирать аутодеструк-тивные действия в качестве способа преодоления кризисных ситуаций в том случае, если негативные события жизни вновь актуализируют их неуверенность в себе(2)

133

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Недостаток любви к себе

О нарциссизме у суицидентов написано много, и существует нема­ло интерпретаций мифа о Нарциссе. Однако для людей, склонных к са­моубийству, более характерна проблема отсутствия любви к себе, чем чрезмерная самовлюбленность. Они жаждут поддержки окружающих и опустошены ее отсутствием.

Суициденты тоскуют по любви, близости и пониманию. Голод, свя­занный с невозможностью удовлетворения этих потребностей, они час­то маскируют усилиями, направленными на его сокрытие. Окружаю­щие могут ложно истолковывать подобное поведение и воспринимать его как провокационное, самодостаточное, холодное и отвергающее. Однако при ближайшем рассмотрении становятся очевидными скудные и хрупкие механизмы психологической защиты суицидентов в ситуаци­ях кризиса и неудовлетворенности (3).

Стыд

Смертельный стыд из-за отвержения, чувства малой ценности и неспособности воплотить в жизнь грандиозные идеалы и стандарты, которые, как правило, они себе внушают, является обычным для лю­дей с суицидальными тенденциями. Они чувствуют себя никчемными, второсортными, слабыми и неуверенными и одновременно мечтают, чтобы их любили и ценили. Негативные события жизни до основания разрушают их фантазии. Стыд пропитывает их личность и выходит наружу, если ситуация утраты и/или оскорбления обнажает их «дефек­ты» (4).

Однако они могут переживать мучительный стыд, даже если дей­ствительно любимы, удачливы и успешны во всех своих начинаниях. Их постоянно беспокоит глубинное чувство, берущее начало в раннем детстве, что никто не может их полюбить из-за того, что под внешней оболочкой они скрывают ужасное содержимое. Поэтому успех не при­носит им удовлетворения. Стыд усиливается чувством, что получен­ные знания даны для чего-то такого, чего они не заслужили, и на са­мом деле они вводят людей в заблуждение.

Стыд требует от них стать другими, превратиться в «переверты­шей», и если эти попытки завершаются неудачей, то суицидальные им­пульсы усиливаются. Отчаянное стремление к уничтожению своей «плохой» части может спровоцировать суицидальные действия (5).

134

/ юва 14 Данута Вассерман Опыт негативных событии жизни у суицидентов

Нарциссическая травма

Тяжелая травма, нанесенная самоуважению, часто ускоряет совер­шение суицидальных поступков. Суициденты обладают губительной склонностью и талантом неизменно провоцировать различные повтор­ные травмы или оскорбления. Нередко последствия этой тенденции приносят подтверждение их чувствам отверженности, ненужности и брошенности. Более того, многие суициденты весьма чувствительны и легко обижаются в ситуациях, которые другими людьми не восприни­маются как оскорбительные. Отмеченная склонность порой является столь заметной, что череду реальных и воображаемых обид они, в кон­це концов, могут истолковать как намеренно созданную последователь­ность, поэтому у суицидентов возникает паранойяльное отношение к окружающим. Результатом нарциссической травмы становятся не горе и его проживание, а следующие после вспышек мщения и гнева горечь и тоска, которые в итоге ведут к аутодеструктивным действиям.

Описанное не исключает возможности, что суициденты могут на самом деле быть объектом плохого отношения со стороны окружаю­щих, в том числе медицинского персонала. В этом большое значение играет их склонность к накоплению оскорблений, которая, в свою оче­редь, делает суицидентов еще более непримиримыми, переполняет от­вержением и ненавистью (5).

Ярость и гнев

Нарциссическая травма и стыд находятся рядом с яростью и гневом (6). Если человек чувствует «разоблачение», которое обнажает его со­кровенную сущность, то суицидальная ситуация не за горами. Она может возникнуть, например, при утрате обожаемого партнера, кото­рый в значительной мере способствовал уверенности суицидального пациента в себе; заботливого родителя, всю жизнь ухаживавшего за сыном, больным шизофренией; при крахе благосостояния любимой страны и утрате безопасности, которую обеспечивали поддерживаю­щие люди, обстоятельства и/или вещи. Вероятность возникновения яро­сти и гнева очень велика, если реальные жизненные обстоятельства, державшие нежелательный образ себя в страхе, исчезают, а средства фантазии оказываются бессильными в его обуздании. Если у человека отмечается недостаточная способность к нейтрализации аффектов, то он начинает воспринимать все утраты и обиды как невыносимую трав-

135

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

му, и в итоге возникает страстное желание смерти, которая кажется единственным выходом.

Вина

Вина — это еще одно чувство, господствующее в сознании суици-дентов (7, 8). Высокие внутренние идеалы и строгие, преимущественно архаические и ригидные моральные нормы способствуют появлению угрызений совести, которые возникают в случае негативных событий жизни Далее очень легко появляются тревога и вина за неуспешность по сравнению с другими людьми. Чувство вины порождает стремление к чрезмерным и необдуманным компенсационным действиям, которые иногда могут противоречить интересам суицидальной личности и ее инстинкту самосохранения. Если вместо благодарности, на которую она рассчитывала, ее поступки вызывают сомнение, удивление или рас­сматриваются как неприемлемые, возникает замкнутый круг.

Вина может возникнуть вследствие сознательного или неосознавае­мого чувства враждебности или мести в отношении «амбивалентного» (любимого и одновременно ненавистного) объекта утраты (9).

Вина, вызванная ненавистью родителей или супруга, заставляет че­ловека чувствовать себя исчадием ада, для которого самоубийство явля­ется заслуженным наказанием. Кроме того, чувства вины и стыда уси­ливают негативное самовосприятие, которое становится невыносимым, и самоубийство превращается в средство бегства от его болезненного осознания.

Отчаяние и безнадежность

Отчаяние и безнадежность в отношении будущего являются эмоци­ональными состояниями, которые часто возникают у суицидальных личностей при переживании утрат, травм и важных изменений в жизни (см. главу 13). Особой силы наряду с идеями никчемности могут дости­гать фантазии возрождения или воссоединения с объектом утраты по­средством самоубийства (10, 11).

Парадоксальное поведение

Иногда поведение суицидентов отличается парадоксальностью, и его часто провоцируют негативные события жизни Суицидальная лич­ность может испытывать страх зависимости от мнения окружающих,

136

1~1Шва 14 Данута Вассерман Опыт негативных событии жизни > суицидентов

глубинное чувство никчемности и сгыд из-за возможности раскрытия ее отверженности Поэтому суицидальный человек вводит в заблужде­ние своих близких и медицинский персонал ложным чувством безопас­ности, и может успешно убедить их в том, что способен справиться со всем сам без посторонней поддержки, одновременно ощущая беспо­мощность. Суицидент создает себе иллюзию контроля над межличнос­тными орошениями посредством отвержения людей, которых любиг или в которых нуждается (12).

Чтобы избежать разоблачения и переживаний стыда за «никчем­ность», которую ощущают суициденгы, они маскируют уязвимость, за­щищаясь фантазиями величия и подчеркивая свою независимость и не­уязвимость, несмотря на то, что действительность является противопо­ложной (5).

Еще одним средством защиты от уязвимости становится отрицание обстоятельств реальной жизни, отчего столкновение с ними бывает не­выносимым и форсирует риск самоубийства. Суициденты не способны на пересмотр своих эмоций и когнитивных установок, и губят себя, ста­вя на карту собственную жизнь.

Амбивалентность суицидентов можно использовать для спасения их жизни

Какие же разновидности вины, стыда или боли могут стать столь сильными, что заставят человека покончить с собой? Универсального ответа на этот вопрос не существует, ибо невозможно перенести инди­видуальный опыт одного человека на другого или опыт индивида — на группу. Какие-либо обобщения неуместны. Тем не менее, почти до са­мого конца суицидальная личность сохраняет амбивалентность в выбо­ре между жизнью и смертью. Амбивалентные чувства являются сме­шанными. Парализующее сомнение чередуется с отчаянными броска­ми мысли: покорностью, предчувствием неотвратимого и окончательным трагическим выбором. Для суицидентов типичным яв­ляется туннельное сознание, ограничивающее и искажающее восприя­тие (см. также главу 2).

Существует различие между здоровой амбивалентностью, которой характеризуются базовые эмоции человека, здоровым сомнением, про­двигающим нас вперед, и патологической амбивалентностью, которая парализует личность. Последняя есть результат неадекватной интегра­ции различных эмоций и их когнитивного и интеллектуального содер-

П7

Раздет IV Суицидальным риск и его оценка

жания У суици центов часто сосуществуют и соперничают между собой «хорошие» и «плохие» объекты идентификации желания жить и уме­реть, потребности в чрезмерной зависимости и независимости, любовь и ненависть Эги сочетания не являются однонаправленными в случае интеграции они становятся руководством по улучшению качества жиз­ни Но для некоторых суицидентов даже незначительные жизненные события и недостаток семейной и дружеской поддержки могут стать фатальными

Очень важно слышать и своевременно реагировать на чувства стыда, обиды и вины, о которых говорят лица с отчетливыми суицидальными мыслями, упоминающие о планах самоубийства или его попытках, а также имеющие историю суицидов в семье В процессе выслушивания можно оказагь помощь в осознании амбивалентности, которая всегда присутству­ет у тех, кто думает над расставанием с собственной жизнью Ее можно использовать для остановки негативного развития суицидального процес­са и предотвращения преждевременной и ненужной смерти (5, 13)

Если мы в общении с суицидентами остаемся «глухими» к их уязви­мости, то результатом становится их самоуничтожение

Библиография

1 Ькпек1тст Е 8 ТЬе зшсчсЫ ттс! ОхГогй ишуегзКу Ргевз №\у Уогк, 1996 Рус пер Шнеидман Э С Душа самоубийцы М Смысл 2001

2 Ар1е> А Р1шс1ик К Зе\>у 8 е1 а! ЭеГепзе тесЬагштз ш пзк оГ зшечйе апё

пзк огую1епсе Ат ^ Рзускшиу 1989 146 1027 1031

3 Ъеепашч А 1ез1е> п 5шс1с1е апс1 (Ье ипсопзсюиз ЫопЬ\а1е, N1, ША 3 Агопхоп 1996

4 КетЬе1% О Оы^поыз апс! ейшеа! тапа§етеп( оГ 5шс1с1а1 ро{еп[1а1 т ЪогскгЬпе раПеп15 (Не ЬогскгЬпе райеп! уо! 2 Н11Ыа1е Ш, ША Апа1упс Ргезз 1987

5 МЫк ТУаччетюп О А((етр[ес1 зшаск 1Ъе раПепГ ч Йт11у воет! пеиуогк апс! [Негару (ОосЮ1а1 О^зегШюп) 5>1оскЬо1т Каго1т5ка 1пь(1(и{е 1986

6 Непс/т Н ТЬе рзусЬойупагтсь ог зшиск \У1{И раг!]си1аг геГегепсс [о {Ье \оипё Ат 3 Р^скшггу 1991 148 1 НО 1158

7 Непс/т Н Нааз А §шс]с1с апс! ёи1'г а!> татГезШюпь оГ РТЗО гп У1е{пат сотЬа! уегегапь Ат I Р\\с1\ют 1991 148 586 591

8 Непс/т Н ТЬе рьусЬоёупагтсз оГчшиск У Ысп Мем О/ч 1963 136 236—

244

9 Г)сие/ 5 Моитт!» апс! те!апсЬо1|а 1п 8(гасЬеу ] (ей) ТЬе ч(апс1агс1 (Ье сотр1е(е рчусЬо!о§1са1 \уогкч оГ §1^типс1 Ргеис! уо!ите XIV

о<"

138

[шва 14 Данута Вассерчан Опыт негативных событии жизни у суицидентов

Но^агЛ Ргезз 1957 243 258 Р>с пер Фрейд 3 Печать и меланхолия // Суицидология Прошюе и настоящее Проблема самоубийства в трудах фи-юоофов социологов психотерапевтов и в художественных текстах М Когито-Центр 2001 С 258

10 Маи$Ъе1%е1 3 Т Вш й Н ТЬе с!еУ1се5 о(" ьшскЗе геуеп^е псМапсе ап<1 геЬ1ПЬ Ш Кеу Рьускоапа! 1980 7 61 72

11 Ма11хЬе1§егЗ Т Вш О Н ТЬе р5усЬо1о^1са1 уЫпетЫНгу 1о зии.!ёе 1п УасоЙ5 О Вго\\п Н (ес1ч) Зшаёе ипёегз1апс!|п§ апй гечропйтё Мас115оп СТ, 1)8Л 1п1егпаПопа1 ишуегзШеь Ргеьз 1989 59 72

12 Ь1/!оп К 5и1ск1е 1п ЗасоЬз Б Вюнп Н (ес1ь) 5шс1с!е ипс1е15[ап(11пц апё гечропйт^ МасЬзоп СТ 118Л 1тегпа1юпа1 ишуегяпшь Р1езз 1989 459 469

13 йшН К А МгсНаекК РзусЬойупаписз апс! чи1С1ёе 1п ЛспЬ', О (ей) Зшскк апс! сЬтса! ргас11се ХУавЬтдЮп, ЭС Атепсап РзусЬ|а1пс Ргезч 1990 44- 53

139

15

Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Введение

Из-за недостатка национальных и международных статистических дан­ных о суицидальных попытках (парасуицидах) наши знания о масштабах этой проблемы базируются в основном на их мониторинге в определенных регионах и изучении отчетов соответствующих центров. Согласно проведен­ному ВОЗ Европейскому мультицентровому исследованию парасуицидов (1), уровень парасуицидов у мужчин колеблется от 45 до 314 на 100 000 насе­ления — это данные низшего и высшего уровня среди 13 стран-участников. Уровень парасуицидов у женщин находится в пределах 69—462 на 100 000 населения. Во всех странах, за исключением Финляндии, парасуициды были более свойственны женщинам;' их соотношение у женщин и мужчин, в ос­новном, колебалось от 1,5:1 до 3:1. У детей и молодежи парасуицид также являлся более характерным для женского пола. Складывается впечатление, что в младших возрастных группах уровни парасуицидов выше, чем в стар­ших. Однако следует помнить, что мониторинговые наблюдения, подобные исследованию ВОЗ, включают в себя только парасуициды, попавшие в зону внимания медицинских служб, и они, особенно в младшей возрастной груп­пе, могу! быть лишь вершиной айсберга. Консервативная оценка показыва­ет, что суицидальные попытки встречаются по меньшей мере в 10 раз чаще, чем завершенные самоубийства

Предикторы завершенного самоубийства

Суицидальные попытки являются наиболее важным и, возможно, самым универсальным прогностическим фактором самоубийства из

140

1лава 15 Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

всех известных. Согласно исследованиям, около 10 % лиц, доставлен­ных на стационарное психиатрическое лечение после суицидальной по­пытки, в конце концов совершают самоубийство. Кроме того, в зависи­мости от популяционных характеристик 10—50 % повторяют попытки. Среди лиц, предпринявших попытку, индикаторами повышенного суи­цидального риска или будущего самоубийства считаются следующие характеристики (2—5):

— мужской пол;

— возраст старше 45 лет;

— состояние сепарации, развода или вдовства;

— безработица или пенсия по старости;

— хроническое соматическое заболевание;

— тяжелое психическое расстройство;

— расстройство личности,

— злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веще­ствами;

— использование жестокого метода суицидального действия;

— наличие суицидальной записки.

Аффективные нарушения (в частности, тяжелая депрессия), шизоф­рения, некоторые личностные и аддиктивные расстройства являются отчетливо определенными предикторами самоубийства. Выраженные тревожные расстройства (в частности, паническое) также могут обус­ловливать его высокий риск.

Как правило, опасность совершения самоубийства наиболее велика в течение первого года (и особенно первых трех месяцев) после суици­дальной попытки (2—5). В это время пациент часто отличается эмоцио­нальной лабильностью, стресс-уязвимостью и нуждается в адекватной защите и поддержке. Поддержка должна быть непрерывной на протя­жении первого года после суицидального кризиса.

Несмотря на отчетливую опасность самоубийства, важно помнить, что 90 % лиц, совершающих суицидальные попытки, выживают. Со­гласно проспективным наблюдениям, многие пациенты рассматривают их как основную причину, заставившую обратиться за помощью или психиатрическим лечением (4). Таким образом, во многих случаях эти попытки следует рассматривать как позитивную возможность для паци­ента начать сотрудничество с клиницистами в решении проблем, кото­рые в ином случае остались бы нераспознанными и недоступными для лечения.

141

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Клинические проблемы

При работе с пациентом, совершившим суицидальную попытку, врачи сталкиваются с тремя основными проблемами:

— как защитить пациента от повторения суицидальных попыток и завершенного самоубийства или непоправимого повреждения;

— как уменьшить у него глубинное чувство безнадежности;

— как улучшить субъективное восприятие качества жизни у пациента. Пациентам после суицидальной попытки часто требуется лечение

в стационаре скорой помощи и наблюдение в отделении интенсивной медицинской помощи в течение следующих 1—3 дней. Психиатричес­кое освидетельствование со сбором адекватного анамнеза и оценкой суицидальных намерений и опасности самоубийства во время ранней фазы лечения следует проводить как можно раньше и в любом случае перед выпиской пациента из стационара. Психиатрическая консульта­ция должна обеспечить врача информацией, необходимой для сбалан­сированного лечения, она также может стать целенаправленной кли­нической интервенцией, воздействующей на критические проблемы пациента и его психологические потребности. С целью успешного ле­чения пациента в состоянии суицидального кризиса крайне важно сформировать терапевтические отношения. В это время пациенты по­лучают медицинскую помощь в связи с самоповреждением (напри­мер, интоксикацией) и имеют возможность отдохнуть в атмосфере доброты и спокойствия, и большинство из них нуждаются в вербаль­ном (словесном) выражении своих проблем и эмоций в присутствии психотерапевта. Некоторые из эмоциональных переживаний могут легко вызвать у психотерапевта реакцию контрпереноса (6) (пробу­дить его собственные подавленные чувства вследствие идентифика­ции с переживаниями и проблемами пациента или проявления им любви или враждебности); в этих случаях необходимо проводить про­фессиональную оценку (супервизию) терапевтических отношений (см. также главу 17). Терапевту необходимо демонстрировать приня­тие пациента, но не его суицидального поведения, и обсудить страте­гии решения проблем, которые не имеют непосредственного отноше­ния к суициду. Изначально большинство больных переживают дезор­ганизацию и хаос эмоций, и им необходима помощь для лучшего понимания создавшейся ситуации и ее причин.

После оказания необходимой медицинской помощи некоторых па­циентов можно выписать с рекомендацией амбулаторного наблюдения.

!42

Глава 15. Нильс Реттерстолъ, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Если возможно, в процессе помощи важно участие семьи пациента для обеспечения его ресурсами защиты, мотивацией и эмоциональной под­держкой в ходе лечения, повышения его восприимчивости к терапии. Семью следует снабдить адекватной информацией (против которой не возражает пациент). Если жизни пациента угрожает опасность, может возникнуть необходимость нарушения конфиденциальности.

Стационарное лечение

На необходимость неотложной госпитализации пациента в психи­атрический стационар указывает одна (или более) из следующих харак­теристик:

— совершение суицидальной попытки с высокой степенью реши­мости покончить с собой;

— сохраняющееся желание свести счеты с жизнью или наличие плана самоубийства;

— наличие симптомов серьезных психических расстройств, таких как тяжелая депрессия, психотическое состояние и расстройство, свя­занное со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными ве­ществами;

— недостаточный контроль за побуждениями или слабость антису­ицидальных факторов;

— недостаточность социальной поддержки;

— недавние серьезные социальные стрессы, утрата или эмоцио­нальная травма.

Иногда пациент отказывается от стационарного лечения. В случае существования угрозы для его жизни часто необходима принудительная госпитализация.

После помещения пациента в психиатрическую клинику необходи­мо обеспечить создание новых терапевтических отношений, используя упомянутые выше меры. Следует немедленно провести новую клини­ческую оценку его состояния и в зависимости от результатов предпри­нять необходимые меры безопасности — поместить пациента в специ­альную палату с безопасными окнами, изъять у него ремень, бритву и другие опасные предметы. Некоторым пациентам необходимо постоян­ное наблюдение, но в любом случае требуются частые очные осмотры. Меры контроля в некотором роде угрожают личной свободе пациента, и их следует осуществлять с должным тактом. Перед выпиской домой

143

IV Суицидальным риск и его оценка

или лечебным отпуском следует провести тщательную оценку состоя­ния пациента и снабдить информацией его семью Для ослабления мер контроля в долгосрочной перспективе пациент может подписать или в устной форме дать согласие на «антисуицидальный контракт >>, в кото­ром он выражает стремление не наносить себе вреда в оюворенный период времени и сообщать персоналу об изменениях своих чувств или ситуации (7). С помощью эффективного применения антидепрессантов и антипсихотических средств (или их сочетания) можно в некоторой степени усилить контроль над импульсивными побуждениями пациен­та, ослабить выраженность симптомов болезни и снизить тенденцию к злоупотреблению психоактивными веществами. Если пациент с тяже­лой депрессией не реагирует на антидепрессанты или ожидание наступ­ления их терапевтического эффекта в течение нескольких недель явля­ется слишком рискованным, вероятно, уместно применение электросу­дорожной терапии.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты, доставленные после попытки суицида, часто страдают тяжелой депрессией, которая часто связана с социальной изо­ляцией или чувством беспомощности в силу снижения телесных и пси­хических возможностей (8). Соматическое заболевание может способствовать развитию депрессии, а избыточное употребление лекар­ственных средств вызвать разнообразные побочные действия. Экзистен­циальные проблемы следует разрешать с помощью психотерапевтов и социальных работников или посредством вмешательства семьи, а сома­тические проблемы подлежат выявлению и лечению. За короткий срок невозможно достичь радикальных перемен к лучшему в жизни пациента. Тем не менее, даже небольшое изменение снижает у него чувство безна­дежности; при всех видах клинических интервенций у пожилых суици-дентов едва заметные изменения являются важной целью.

Среди одиноких мужчин старше 80 лет уровень суицидов особенно высок. Социальная июляция и смертность вследствие самоубийства особенно усиливаются после смерти супруги. Предшествующие суици­дальные попытки у пожилых мужчин и женщин, особенно с примене­нием агрессивных методов, обычно подразумевают гораздо более вы­сокий риск последующего самоубийства по сравнению с молодым воз­растом

144

[дава 15 Нильс Реттерсто>1ь, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

Подростки, предпринявшие суицидальную попытку

У подростков, совершивших суицидальную попытку, часто высту­пает основным клиническим проявлением депрессия. В процессе лече­ния следует предусмотреть участие родителей и других членов семьи, если нет особых причин его избегать (например, сексуального насилия, которому пациент подвергался со стороны одного из родителей). У мо­лодых суицидентов частью клинической картины нередко являются расстройства личности (9) У некоторых из них развивается хроничес­кое суицидальное поведение, которое очень трудно лечить. В этих слу­чаях после ослабления кризиса следует начать специализированное психиатрическое лечение, например, с применением диалектической бихевиоральной терапии (10). Складывается впечатление, что молодые женщины с суицидальными чувствами обладают лучшими навыками поиска помощи и более доступны для оценки состояния и лечения по сравнению со сверстниками-мужчинами. Последние часто отличаются враждебностью или другими проблемами аффективной регуляции, ан­тисоциальным поведением и отрицанием депрессии, в силу чего явля­ются менее доступными для клинических интервенций.

Амбулаторное лечение

Следует тщательно планировать выписку пациента из больницы и организацию программы адекватного амбулаторного лечения. В зависи­мости от клинических особенностей его состояния может возникнуть необходимость амбулаторного медикаментозного лечения, наркологичес­кой реабилитации, а также индивидуальной или семейной психотерапии. В некоторых случаях координацию различных лечебных воздействий осуществляет семейный врач. Многие пациенты сталкиваются с трудно­стями, связанными с поисками помощи или восприимчивостью к лече­нию. Это обстоятельство требует от терапевта гибкости в проведении ре­абилитации. В некоторых медицинских учреждениях существуют коман­ды наблюдения за суицидентами, которые в течение нескольких недель после выписки в ходе домашних визитов оказывают им практическую помощь, направленную на решение проблем. Очень важной задачей яв­ляется преемственность наблюдения, начинающегося на этапе неотлож­ных мер, продолжающегося в ходе стационарного лечения и завершаю­щегося различными формами амбулаторной помощи.

145

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Исследования долювременной перспективы показали, что пациен­ты, получавшие лечение после суицидальной попытки, подвержены особо высокому риску самоубийства в течение первого года после вы­писки (2—5) Поэтому во многих случаях амбулаторное лечение на это время не следует прекращать Его длительность должна определяться индивидуальными потребностями пациента и лечение должно отме­няться постепенно Подобные меры ведут к уменьшению частоты отка­зов от помощи и обнадеживающим результатам в отношении склоннос­ти пациента к повторению суицидальных попыток Тем не менее, до сих пор недостаточно данных, которые позволили бы сравнить эффектив­ность различных психосоциальных и медикаментозных программ лече­ния Согласно систематическому обзору двадцати программ (11), к сни­жению числа повторных попыток саморазрушения привели следующие формы помощи

— терапия, связанная с решением проблем,

— обеспечение возможностью обращения за неотложной помощью в качестве меры предосторожности в дополнение к стандартным фор­мам лечения,

— попытки интенсивного амбулаторного лечения и выездные про­граммы помощи нуждающимся,

— диалектическая бихевиоральная терапия,

— назначение фл>пентиксола-депо (флюанксола-депо)

Будем надеяться, что дальнейшие исследования позволят разрабо­тать рекомендации об оптимальных способах терапии для конкретного пациента и их сочетаниях

История болезни

Женщина 25 лет с эмоциональными и экономическими проблемами собиралась замуж, однако в последний момент свадьба расстроилась Смертельно разочарованная, она уехала за границу и нашла себе работу в доме престарелых Вскоре у нее появились симптомы тревоги и бред преследования ей казалось, что ее коллеги и хозяин квартиры, которую она снимала, хотят ей навредить Несмотря на возраставший страх, что ее могут убить, она ни с кем не делилась переживаниями и не обраща­лась за помощью

Наконец, она решила вернуться домой и сев в поезд, внезапно по­чувствовала, что он наполнен преследователями В панике она выпрыг­нула из окна вагона и получи та серьезные повреждения и переломы Ре

146

пава /5 Ни1ьс Реттерстоль Ларе Мелуи Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

госпитализировали и после хирургического лечения перевели в психи­атрическую палату

После месяца лечения нейролептиками и поддерживающей психо­терапии ее выписали и включили в программу систематического на-баюдения Вскоре она оказалась в состоянии искать новую работу Ле­чение под надзором персонала психиатрического амбулаторного отде­ления и в тесном сотрудничестве с участковым врачом и медсестрой продолжалось два года

В настоящее время, 25 лет спустя, она живет одна и работает ассис­тенткой медсестры У нее сохраняются ограниченные, но поддержива­ющие социальные связи в местном сообществе Она не замужем, не имеет детей, но участвует в работе двух местных женских клубов За ис­текшее время психотических эпизодов и суицидальных попыток у нее не отмечалось Складывается впечатление, что в этом случае суици­дальная попытка стала пусковым механизмом для начала лечения серь­езного психотического расстройства, а систематическое наблюдение, видимо, способствовало благоприятному течению и исходу болезни, а также предотвращению повторных суицидальных попыток

Библиография

1 5>сИт1с11ке А Вше-ВгакеИ ЭеЬео й е! а/ Апетр1её 5ШС1с!е т Еигоре га1ез,

(гепйз апс! 5осюйето§гарЬ1с спагас1епз11сз оГ чшс!с1е а11етр1егз с1ипп§ 1пе репой 1989- 92 КезиНь огЧЬе \УН0/Е1Ж0 Ми1псеп1ге 51шгу оп Рагазшайе АсШ Рзускш1г Зсапй 1996, 93 327- 338

2 Оак1$геп КС А«етр1ес1 зшаде 35 уеагз айегъгагйв Зшс1с1е /л/

3 ЕкеЪег%0 ЕНт%$еп0 ЗасоЪзепй ЗшЫе агк) оШегсаиьез оСйеаЛ т айуе-

уеаг Го11ош-ир репоё оГ райегиз 1геа(ес1 Гог $е1Г-ро1$ошп§ т О81о Ас1а Р^скгаи Зсапс/ 1991 83 432 437

4 Ке11егь,1е1 N Ьоп§-1егт рго§по51ь айег аИетр(ес1 зи1С1с1е ТЬотаз,

1970

5 Наыюп К Разз ^ 5шс1с1е апй оГЬег саизез оГ с!еа!п Го11о^1П§ а(1етр1ео! 5шс1с1е 5; 3 РчускшП) 1988 152 359 366

6 МаН$Ье1%е1 3 Т Вше й Н СоиШеПгапь^егепсе Ьа(е т 1Ье 1геа!теп1

рапетз Агск Сеп Рпс/иап-у 1974 30 625 633

7 §1ап(о1с1 ЬУ Сое): Як В1оот У О ТЬе по Ьагт соп1гасг т етег^епсу аззеззтет оГ5и1С1с1а1 пхк У С1т Р\\скшп\ 1994 55 344 348

8 О\$>оос/ N У Тк1е1тап 5 СепаСпс 5шас1а1 ЬеЬауюг аззеззтеп! апс! 1геа(теп1 1п В1итетка1 5 У Кир)ег О У (ейз) Зи1С1с1е оуег (Не Ме сус1е пзк Гас1огз

147

Раздел IV. Суицидальный риск и его оцеикл

аззеззтегп, апс1 Ргезз; 1990; 341-379.

Ы раиеп[$.

п: Атепсап РзусЫаШс

9. МеМит I., Ргпз 8.. Уа§1ит Р., КаПепн! 8. ТЬе 1оп§1(ш1ша1 раПегп оГ 5и1С1(1а1 ЬеНаУюиг 1п ЬогйегПпе регзопаПГу сИяогс1ег: а ргозресПуе Го11о\у-ир 51ис1у. Асш РзусШгг. 8сапс1. 1994; 90: 124- 130.

10. ЦпеИап М.М., АгтИгоп§ Н.Е., 8иаге: А., е1 а/. Со{т1!1Уе - ЬеЬауюга1 1геа1теп1 Гог сЬготсаПу рагави1С1с1а1 Ьогс1егПпе раПепГз. АгсИ. Сен. РзусМаЧу. 1991; 48:1060 — 1064.

11. НакЮп К., Агепзтап Е., Тоыпзепс! Е., е! а/. ОеПЬега1е $е1ГЬагт: 5у5[ета!1с геУ1е\у оГеГЯсасу оГр5усЬозос1а1 апс! рНагтасо1оё1са1 (геаГтепГя 1п ргеуепПп§ гереМюп. ВМ1 1998; 317:441-447.

148

16

Оценка суицидального риска

Данута Вассерман

Систематическая клиническая оценка суицидального риска

Оценка суицидального риска является самым сложным видом оцен­ки состояния пациента в психиатрической практике, поскольку в этом случае речь идёт о жизни и смерти человека, что вызывает у врачей страх. Врачам не следует — да это и невозможно — брать на себя ответ­ственность за жизнь пациента с суицидальными тенденциями; однако, с другой стороны, им необходимо оптимальным образом применять на практике свои знания для предотвращения угрозы самоубийства.

Многие суициденты подобно другим пациентам с психическими расстройствами всеми силами оттягивают консультацию у психиатра. Нередко они обращаются к врачу только после многократных усилий членов семьи, друзей и коллег. Поэтому подобному пациенту очень важ­но уделить достаточно времени и внимания. Оценка риска суицида зат­рагивает самые серьезные проблемы пациента, включая размышления о жизни и смерти. Она состоит в определении причин суицидального поведения и связанных с саморазрушением планов на будущее, а также в заключении, что суициденты предприняли для решения своих про­блем, и какой помощи ждут (1).

Оценку суицидального риска следует проводить на нескольких уровнях, включающих личность пациента, его семейные и социальные отношения, возможности лечения и реабилитации, а также ресурсы превенции самоубийств по месту проживания. В оценку риска входит выявление факторов, способствующих или препятствующих развитию суицидального процесса, таких как:

— суицидальное намерение;

149

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

— психические расстройства и суицидальное поведение в про-шлом;

— самоубийства в семье или среди знакомых (наличие модели суи­цида);

— словесные и невербальные признаки суицидальной угрозы. Кроме того, важной является оценка особенностей семьи, друзей и

межличностных связей. Например, если в жизни человека отсутствуют какие-либо негативные события и он опирается на поддержку семьи, то, возможно, риск суицида не является обязательным.

В дополнение к клинической беседе можно использовать инстру­менты, описанные в главе 18, которые представляют собой избранные шкалы для оценки суицидального риска. Для пациента вопросы, зада­ваемые врачом, должны звучать естественно (см. также главу 17).

Суицидальный процесс

Риск суицида является феноменом, для которого характерно посте­пенное нарастание (крещендо). Движение от спорадических мыслей о смерти к более частым суицидальным желаниям или от размытых пла­нов самоубийства к схемам, включающим детальный выбор его метода и места в ближайшем будущем, свидетельствует, что в суицидальном процессе существует шкала нарастания риска самоубийства. Его разра­ботанный план или попытки, совершенные недавно, с высокой степе­нью преднамеренности и тревоги, а также с применением действенных методов, указывают на высокий риск. Люди, у которых легко возникает чувство безнадёжности, отмечаются суицидальные мысли и попытки в прошлом, или имеющие среди членов семьи или знакомых «модель­ное» самоубийство, составляют явную группу долгосрочного суици­дального риска (3) (см. главу 2).

В некоторых случаях описанный «феномен нарастания» может по­вторяться на протяжении жизни суицидента (циклическое течение); на­пример, попытка, предпринятая в возрасте 15—16 лет, может повто­риться в 24—30 лет или позднее.

При оценке риска суицида необходимо исследовать ответы на сле­дующие вопросы: Что означает жизнь для этого человека? В чем ее при­влекательность для него/нее? Что может произойти с ним через 24 часа или месяц? Если он/она неизменно видит лишь тёмные стороны жизни, не имеет планов на будущее или источников поддержки — семьи, дру­зей или работы, — то риск суицида является высоким.

150

Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска

Суицидальные послания

Степень присутствия суицидальной тематики в общении с пациен­том может быть разной: отсутствие даже намёка на суицидальные тен­денции или случайное сообщение о суицидальном намерении в какой-либо неприятной ситуации (иногда под влиянием алкоголя) указывает на низкий риск суицида или его отсутствие; заявления о суицидаль­ных намерениях, сделанные со смесью серьёзности и отрицания, ко­торые заметно тревожат окружающих, являются индикатором средне­го риска суицида. Повторные, отчетливые словесные сообщения о се­рьёзных суицидальных мыслях и планах самоубийства без влияния алкоголя или актуальной конфликтной ситуации указывают на высо­кий риск суицида.

Межличностные взаимоотношения

Суицидальный риск является низким, если у пациента неплохо скла­дываются отношения с родственниками или друзьями, которые в случае необходимости готовы оказать помощь. Подобные взаимоотношения оз­начают, что перспектива проработки проблем, провоцирующих суици­дальную ситуацию, благоприятна. С другой стороны, риск самоубийства возрастает, если отношения пациента характеризуются двусмысленнос­тью, амбивалентностью и агрессивностью, и близкие или друзья давно расстались с надеждой наладить с ним совместное проживание и продук­тивное общение. В этой ситуации важно оценить, может ли семья или ближайшие друзья стать поддержкой для суицидента во время лечения, или они сами нуждаются в лечении и помощи.

Иногда возникают сложности с оценкой риска — в случае частых разводов и примирений с одним и тем же партнёром, или если отноше­ния характеризуются взлётами и падениями и сопровождаются нарас­танием социальных проблем. Если в подобной ситуации происходит окончательный разрыв отношений, то риск самоубийства становится высоким.

Психосоциальная ситуация

Мужчины, пожилые, одинокие и безработные (см. также главу 12), лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие психическим заболе­ванием или расстройством личности, а также пережившие неблагопри­ятные события в жизни подвержены высокому суицидальному риску,

151

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

если они уже имеют подготовленный план самоубийства или ранее предпринимали попытку.

Психические заболевания и расстройства личности

Возобновившиеся приступы депрессии, маниакально-депрессивно­го психоза или других психотических состояний в контексте негатив­ных событий жизни и обращения суицидальной личности к алкоголю могут легко переместить ее из группы с незначительным или средним риском в группу с очень высоким риском суицида (4, 5). Если подобная трансформация происходит, необходимо срочное вмешательство со сто­роны семьи и служб охраны здоровья.

Если пациент оказывает сопротивление лечению, то даже очень опытный медицинский персонал, к сожалению, может не настаивать на принудительном лечении или госпитализации в силу чрезмерного стра­ха вторжения в целостность пациента.

Пациенты, которые в состоянии справляться с жизненной ситуаци­ей без чрезмерного стресса и напряжения и которые лечатся от основ­ного заболевания в условиях поддержки семьи и друзей, необязательно имеют высокий риск, хотя более или менее выраженные суицидальные мысли могут присутствовать постоянно. Для этих пациентов, особенно отличающихся чертами дистимии и затяжной хронической депрессией, суицидальное мышление является одним из путей отношения к жизни.

Суицидальный риск у пациентов с дистимией или органическим поражением мозга иногда трудно оценить в силу хронического характе­ра суицидального процесса. Кроме того, оценка является сложной у ин­фантильных, импульсивных или агрессивных юношей со склонностью к реализации своих фантазий (6).

Психические заболевания и типы личности, которые вносят вклад в суицидальный риск в условиях неблагоприятных социальных ситуаций, внезапных утрат и нарциссических гравм, подробно описаны в главах 4—10 и 13.

Злоупотребления веществами

Злоупотребление алкоголем или наркотиками в сочетании с други­ми психическими заболеваниями, риском социальной дезадаптации, внезапных утрат или нарциссических травм подразумевает наличие

152

Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска

высокого риска (см. главу 5). Он часто снижается при немедленной гос­питализации, одновременной реабилитации и лечении как психическо­го заболевания, так и злоупотребления психоактивными веществами.

Соматические заболевания

Соматические заболевания и ситуации, ставящие людей в зону рис­ка суицида, описаны в главе 11. Этот риск может быть высоким у лиц, страдающих инвалидизирующей, мучительной или смертельной болез­нью при одновременном развитии депрессии или наличии опыта вне­запных потерь или нарциссических травм, особенно при отсутствии адекватной поддержки семьи, избавления от боли или надлежащего ухода. Заболевания органов, имеющих символическое значение для па­циентов, например, груди у женщины или гениталий у обоих полов, так­же могут внести вклад в повышенный риск самоубийства, особенно в сочетании с другими факторами.

Оценка риска после попытки самоубийства

В состоянии регрессии (после попытки самоубийства) у суицидента наблюдается ослабление механизмов психологической защиты. Очнув­шись, пациенты обычно переживают глубочайшее отчаяние и стыд, но одновременно испытывают огромное облегчение, что живы, и хотят по­мощи. Таким образом, в этот момент очень легко исследовать их аффек­тивное состояние и проблемы. Однако в течение нескольких последую­щих часов пациенты могут вновь «замкнуться» и отрицать необходи­мость помощи. Поэтому важно предпринять попытку оценки суицидального риска в пределах «терапевтического окна возможнос­тей», пока пациент глубоко не регрессировал, не потерял вновь контак­та со своим отчаянием, не отдалился от необходимости профессиональ­ной помощи и не утратил мотивации к лечению (7).

Немало людей повторяют суицидальные попытки или совершают самоубийство вскоре после выписки из больницы. Отчасти это явле­ние возникает в силу недостаточной эффективности лечения, что, в свою очередь, обусловлено недостатком времени для оценки суици­дального риска (8, 9). Важно не только снабдить пациента данными о лице, которое будет осуществлять дальнейшее наблюдение, и назна­чить ему срок явки — врач стационара должен убедиться, что встреча с пациентом состоялась.

153

Раздел IV Суицидальным риск и его оценка

Оценка риска суицида перед временной выпиской

Соблюдение адекватного баланса между слишком длительным пре­быванием суицидента в стационаре и его чрезмерно ранней выпиской является непростым делом. Временная выписка — на один день или на выходные — может стать неплохой проверкой способности пациента справляться с реальностью. Перед каждой подобной выпиской врачу следует поговорить с родственниками суицидента для оценки факторов поддержки в окружении или серьезности проблем, которые могут по­влечь риск суицида (3).

Оценка цели выписки — временной или окончательной — является задачей первостепенной важности, поскольку рядом исследований в раз­личных странах установлено, что после выписки из психиатрической боль­ницы некоторые пациенты недолго остаются в живых (см. также главу 15).

Психиатрическое наблюдение в прошлом и отношение пациента

Суицидальный риск является высоким, если в прошлом пациент поступал на стационарное психиатрическое лечение в связи с психичес­ким заболеванием или суицидальной попыткой и обнаруживает амби­валентное или враждебное отношение к службам психического здоро­вья. Аналогичная закономерность касается пациентов, отказавшихся от лечения или прервавших его, а также не осознавших цели лечения. Кро­ме того, риск усиливается во время обострения рецидивирующего за­болевания вследствие психологического дистресса или критических перемен в жизни пациента, переживаний всеохватывающего непонима­ния и паранойяльных идей преследования.

Суицидальный риск сложно оценить у пациента с быстрыми коле­баниями между позитивным, возможно, льстивым отношением к пер­соналу и негативизмом в виде открытой враждебности и отказа от по­мощи. Отсутствие взаимного доверия между пациентом и персона­лом, оказывавшим психиатрическую помощь в прошлом, а также резкие колебания этого отношения (от позитивного до негативного) в настоящем указывают на повышенный риск суицида. С другой сторо­ны, если пациент должным образом оценивал оказанную ранее по­мощь, доверял персоналу, осуществлявшему лечение, и в нынешней ситуации обнаруживает аналогичное отношение, то суицидальный риск является низким.

154

Глава 16 Данута Вассерман Оценка суицидального риска

Уважение желаний суицидента

Немногие люди совершают самоубийство после зрелого и взвешен­ного решения. Большинство находятся в состоянии отчетливого психи­ческого расстройства или психологического кризиса, и настолько рег­рессируют в своём внутреннем мире с его суженными когнитивными возможностями («туннельным сознанием»), что не способны отвечать за себя, когда их захлестывают суицидальные мысли, и на передний план выходят планы самоубийства. Поэтому важно не только подчёрки­вать ответственность пациента за свою жизнь, но и быть готовыми при­нять ответственность за организацию мер поддержки (а иногда исполь­зовать ограничения, включающие принудительное лечение в стациона­ре).

Врачу необходимо чувствовать ответственность за своих пациентов и проявлять искренность к ним и их семьям. Кроме того, ему как про­фессионалу важно помнить, что по своей природе желание покончить с собой часто является амбивалентным, и в большинстве случаев исчеза­ет при разрешении проблем и адекватном лечении психического забо­левания.

Осознание профессиональной ответственности

Для должной оценки суицидально1 о риска врачам жизненно важно осознавать собственные психические функции и глубину своих суици­дальных фантазий, страха смерти, беспомощности и брошенности (10). Это осознание поможет не только убедить пациента в ценности жизни, но и понять его аргументы о причинах выбора добровольного ухода из жизни. При оценке риска суицида пациенту необходимо предоставить возможность описания его проблем и обсудить их отношение к темам жизни, смерти и самоубийства, не давая почувствовать вины или стыда. Пациент не должен ощущать, что в беседах с врачом, оценивающим риск, эти темы являются запретными. Открытость врача часто умень­шает напряжение пациента и может снизить риск суицида.

Уменьшение и проверка суицидального риска

При оценке риска самоубийства врач должен быть готов к осуществле­нию шагов по его немедленному уменьшению (11). Зачастую они состоят в применении мер психиатрического, психологического и психосоциально­го характера, включая (в некоторых случаях) незамедлительную госпита-

М5

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

ли нацию Очень важно помнить, что риск суицида постоянно меняется сегодня ситуация будет отличаться от вчерашней, а завтра будет не похожа на сегодняшнюю Поэтому жизненно важно вести мониторинг (ежеднев­ное наблюдение) пациентов и их семей для получения возможности своев­ременной клинической оценки нового развития суицидального процесса В этом смысле могут оказаться полезными различные шкалы (см главу 18), особенно предназначенные для оценки самим пациентом — они могут вы звать у него интерес и внес ги элемент активности в процесс лечения Пациент получает возможность наблюдать за конкретным результатом, на­пример, следи 1ь за изменением суммы баллов, и таким образом чувство­вать что держиг судьбу в своих руках Эти шкалы могут быть полезными для пациентов с плохими коммуникативными способностями или тех, кто неохотно доверяет врачу или медицинскому персоналу

После завершения оценки суицидального риска

Купьминацией оценки суицидального риска является заключение о его низком, высоком уровне или затруднительности определения Во время заключительной беседы врачу следует поинтересоваться, есть ли у пациента вопросы, на которые он не получил должных ответов, и ка­ковы возможности продолжения контактов врача с семьей

После завершения оценки суицидального риска важно предпринять активные шахи по определению пациента в благоприятные условия для оказания дальнейшей целенаправленной помощи После получения со­гласия пациента следует информировать родственников о процедуре оказания помощи и ответственных лицах, с которыми они могут свя­заться при необходимости Кроме того, их следует оповестить о том, кому они могут сообщить об отказе пациента от лечения

Библиография

1 1а паст А А СЬшса! е\а1иа1юп оС 5ШС1(1е пьк Р\ус)иа1п С!т /Уешогс/

1995 49(5ирр1 1)561 568

2 ГатсГ^ 8сНе{1пе1 IVА Ро§% Ь е! а! Т1те-гс1а(ес1 р1её1с№1ь оГчшаёе ш

та)ог аГГесПуе ^15огс1ег Ат ^ Рцс/иаП-) 1990 147 1189 1194

3 ВоНп 4^ ЗшисЫ ЬеЬауЮ! пзк апс! ргоГесП\е Гас1ог5 Агп81егс1ат Е1ьеУ1ег Ьыепсе 1997 129 143

4 Ни!! К С Р/а/г О Е На//Я С Чшиёе пчк азве^ыпепг а геую\у оГпзк ГасСогх й» млскк т 100 раИепЬ шЬо тас!е че\е1е чшскк аПетр1з руа1иа(юп от чмы(1е тк 1П а 11те ог тапа^ес! саге Рзхскозатаин 1999 40 18 27

Ь6

Нова 16 Данута Вассерцан Оценка суицидального риска

5 Напюп К А^еььтеШ оГьшаск пьк В/ ^ Рчус/иаОу 1987 150 145 153

6 Реиыет К Р1ип1ик К \'ю1епсе апс! зшс1с1е пзк азчеьзтсп! т Ле рзусптпчс етег^епсу гоот Сотр\ Рьлскшил 1990 31 337 343

7 ]Уо1к Ц/ач\еппапО ТЬе 1п(еп51Уе саге ит1 апс! (Не 5шск1е а((стр( ра(1еп( Ас1а РчусЬшп сам/ 1985 71 581 595

8 Зоппеск С 5/офеп С Соп(пЬи(1оп (о чтскЛс пьк аззезчтеп! II он 1Ьс р1аспсе

оГчи1С1с1е пьк аььеззтеп! Спчи 1990 ) 1 34 36

9 Т/ес1§с1 ^ 5шск1е пзк аьзеззтеп! апс) (Не изе оГ раПеп! сопГгасГь М// ■> Типе*

1999 95 50 51

10 ТаЬасНшк N СоиШегГгапзГегепсе епчеч ш 5и1С!с)а1 а(((.тр( А/ с Л Сеп РцсНшП\ 1961 4 64 70

11 Мот&чК СачкЬ ВшШзЬу Ь е! а! ТеасЬтц 1гоп1-1|пе ЬеаНЬ апс1 УокиНагу адогкегч ю аьзезь апс! тапа§е зи1С1с!а1 раГ1еп(ч 3 4])ес1 Опои/ 1999 52 77 83

157

17

Взаимоотношения суицидента и врача

Данута Вассерман Введение

Взаимоотношения, которые развиваются между пациентом и вра­чом в ходе оценки суицидального риска, оказывают решающее влияние на ее качество. При любых межличностных отношениях между участ­никами возникает процесс, известный как «перенос». Его развитие предполагает актуализацию прежнего опыта, воспоминаний, бессозна­тельных желаний, свойственных участникам моделей отношений и кон­фликтов. Обычно конфликты и способы взаимодействия с другими людьми являются бессознательными или частично осознаваемыми. В соответствии с психоаналитической терминологией способ реагиро­вания пациента называется «переносом», а ответные реакции врача — «контрпереносом» (1).

Перенос суицидента

Многие подобные пациенты усложняют свои межличностные отно­шения, в этом смысле врач не является исключением, в нем могут ви­деть как спасителя, так и врага. Пациент может ожидать не только люб­ви и принятия, но и пренебрежения. В ситуации оценки риска он может предполагать оказание немедленной помощи или думать, что на нее не­чего рассчитывать.

Ожидания суицидента могут выражаться различными способами. Многие пациенты не ищут помощи и не налаживают должного контак­та с врачом. В ситуации оценки риска некоторые из них могут демонст­рировать негативные установки и враждебное, вызывающе молчаливое и отвергающее отношение к врачу. Другие могут вести себя провоциру­ющим образом и держаться «свысока». Эти реакции могут возникать

158

Глава 17. Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

из-за того, что в памяти пациента оживают прошлые переживания от­вержения и неодобрительного отношения, воспоминания о нарцисси-ческой травме, унижениях и отчуждении среди близких. В этом случае бросить или отвергнуть других первым кажется более предпочтитель­ным, чем переживать покинутость.

Некоторым пациентам с суицидальными тенденциями может быть абсолютно безразлично — жить или умереть. В то же время другие име­ют преувеличенные ожидания, что врач в состоянии «всё исправить», и поэтому легко впадают в разочарование (2).

Взаимодействия между амбивалентностью врача и суицидента

Суицидальные пациенты в высшей степени амбивалентны. Они ко­леблются между желаниями умереть и жить, отчаянием и надеждой. Иногда в процессе краткой оценки риска можно выявить только поло­жительные черты амбивалентности и упустить ее негативную сторону. Отмечается взаимодействие амбивалентности суицидента и врача, осу­ществляющего оценку риска. Оно проявляется в том, что врач воспри­нимает исключительно сильные стороны пациента и отсутствие необ­ходимости в помощи; или только его слабость — в последнем случае возникает угроза чрезмерного контроля за его поведением. Иногда ито­гом амбивалентного отношения врача может стать недооценка или пол­ное упущение риска суицида из-за бессознательного сговора между па­циентом, не желающим показать свою уязвимость, и врачом, который не хочет признать его суицидальность (3, 4).

Пациенты могут скрывать свои нужды

В безопасной и благоприятной обстановке оценки риска суицидаль­ные пациенты могут временно успокоиться и перестать проявлять отча­яние или беседовать о глубинных суицидальных мыслях и планах; тем не менее, они не исчезают вовсе. Их блокирует чувство стыда или пре­ходящее ощущение благоприятного исхода.

Многие суициденты не склонны демонстрировать уязвимость, и пытаются справиться со своим состоянием без посторонней помощи, скрывая чувства неуверенности и унижения. Нередко подобная уста­новка складывается в детстве. Подобно дегям, эти пациенты очень час­то хотят справиться с ситуацией самостоятельно, несмотря на отсут­ствие возможностей.

159

Раздел IV Суицидальным риск и ею оценка

В безнадежных ситуациях они могут подавлять свою суицидаль-ность, несмотря на серьезные мысли о самоубийстве и острую необхо­димость в помощи Следовательно, пока врачом не заданы соответству­ющие вопросы, направленные на исследование, невозможно опреде­лить суицидальность, а заодно приобрести склонность и опыт ее распознавания (3, 4).

Контрперенос врача

Перенос пациента и его проекции неизбежно влияют на поведение врача. Как и всем людям, врачам свойственны различные личностные черты, характер и психологические конфликты. Они оценивают риск суицида и необходимость госпитализации, ухода и лечения не только в соответствии с профессиональными знаниями, но и согласно своим ин­дивидуальным свойствам и ценностям, а также отношению к темам жизни, смерти и суицидальности.

Многие люди, работающие в службах здравоохранения, выбирают этот род занятий в силу страха смерти, зависимости и безнадежности. Аутодеструктивное поведение суицидентов находится в противоречии с инстинктом самосохранения и желанием излечения и облегчения боли, которые столь развиты у большей части медицинского персонала. Отчасти в силу этого противоречия врачи в словесной или невербаль­ной форме, сознательно или неосознанно, могут выражать неодобрение пациенту, совершившему попытку самоубийства или имеющему суици­дальные планы.

При оценке суицидального риска большая часть врачей в состоянии проявлять эмпатию и интерес, а также налаживать очный контакт с суи-цидешом. Однако существуют чрезмерно напуганные врачи, которые видят угрозу самоубийства во всем. Они просто преследуют пациента вопросами о суицидальных мыслях и попытках самоубийства и вместо поощрения уверенности и мотивации к лечению они только и делают, чю пугают его.

В подходе к проблеме одни врачи могут проявлять безразличие, бе­зучастие, рассеянность и пассивность. Другие начинают испытывать преувеличенное чувство беспомощности и думать, что они не в состоя­нии что-либо предпринять. Нередко врачи с предрасположенностью к депрессии, заняв подобную позицию, сталкиваются с собственными суицидальными тенденциями Другие начинают чувствовать сомнения относительно своей профессиональной роли и, если во шикает угроза

160

Г шва /7 Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

арииссической травмы, приходят к выводу, что плохо справляются с

работой.

Иногда у врача возникает сильное желание избавиться от пациента, оаботу с которым он воспринимает как провоцирующую и разруши­тельную. В некоторых случаях врачи проявляют уклоняющееся и нега­тивное отношение, чем отвергают пациента. Подобные установки сви­детельствуют о неразрешенных, скрытых агрессивных конфликтах вра­ча (1,6).

Роль врача глазами пациента

Роль, которую пациент отводит врачу или психотерапевту, и его ре­акция на подобные отношения являются не только отражением былых конфликтов или моделей пациента. Эти реакции зависят и от актуаль­ного эмоционального отношения врача, которое может предопределять особенности переноса у пациента.

Внутрипсихические конфликты врача влияют на чувства к суици­дальному пациенту и могут препятствовать адекватной оценке суици­дального риска. Осознавание своих «слепых пятен» предотвращает по­явление ложных интерпретаций. Врачи и психотерапевты, хорошо зна­ющие свои психологические проблемы (после опыта участия в тренингах, регулярной супервизии и работы в группе), способны к ак­тивному использованию своих личных качеств в процессе оценки рис­ка и лечения — например, к одновременной проработке собственных переживаний и эмоций пациента.

Сложности оценки суицидального риска

Сложности оценки риска суицида обусловлены тем, что суициден-ты полны противоречий (7). Они часто непоследовательны и непредс­казуемы: их мысли скачут то вперед, то назад — от одних предметов обсуждения, чувств и доводов к другим.

Отрицание реальности и амбивалентность суицидальных пациен­тов может относиться не только к вопросам жизни и смерти, но и к фор­мам лечения, что серьезно затрудняет процесс оценки риска. Сходную Р°ль выполняют агрессивные и манипулятивные реакции, характерные Для этих пациентов. Терапевту попеременно приходится сталкиваться с идеализацией и унижением, различными провокациями и проверками, за которыми очень тяжело рассмотреть сильную тревогу, одолевающую

161

Paidei IV Суицидальный риск и его оценка

человека и ощутить ту массу усилий, которые он вынужден тратить чтобы закрыть себе глаза на проблему

При оценке риска следует осознавать характеристики суицидаль­ных пациентов — ранимость, повышенную обидчивость, чувства сты да и вины эмоциональную неустойчивость и тенденцию к негативизму при малейшем подозрении, что они кому-то безразличны Врачам сле­дует совершенствовать свои навыки эмпатии, создания доверия и дру­жеских отношений, которые весьма способствуют осуществлению оценки риска суицида

Использование в диалоге дружелюбных словесных оборотов помо­гает суициденту в вербализации ощущении и переживаний, которые ему сложно связать между собой и выразить словами Подобная такти­ка является основой межличностного общения и лучшим способом по­мощи в интеграции беспорядочных мыслей и эмоций Кроме того, в ходе оценки суицидального риска важно определить потребность, кото­рая подверглась фрустрации — неудовлетворенные желания, актуали­зирующие суицидальные мысли и планы

Библиография

1 Wolk Wasseiman D Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients transference and countertransference aspects Cnsu 1987 8 69 82

2 Wolk Wasseiman D The intensive care unit and the suicide attempt patient Ada Psyduati Scand 1985 71 581 595

3 Wolk Wassetman D Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions befoie the suicide attempt Ada Psychiatr Scan 1987 75 358-372

4 Wolk WasseimanD Contacts of suicidal alcohol and drug abuse patients and the significant others with public care institutions before their suicide attempt Ada Psychiati Scan 1987 76 394 405

5 Hensehi H Narzisstische Kriscn 7ur Psvchodynamik des Selbstmords [Narcissistic Crises On the Psychodynamics of Suicide ] Himburg RowhoH Taschenbuch Veilag 1974

6 Maltsbeigei J Г Вше D H Countertransference hate in the tieatment of suicidal

patients Aith Gin Psychiatry 1974 30 625 633

7 Mans R Be/man A Maltsbeigei J Yufit R Assessment ind prediction of suicide London Guilford Press 1992

162

18

Психометрические шкалы оценки

суицидального риска

Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус

Измерение суицидального поведения

Суицидальное поведение можно считать симптомом депрессии, по­добно другим ее признакам (суицидальным мыслям), либо следствием недостаточной способности преодоления острого или хронического стресса (связанного с проблемами соматического здоровья, социальной изоляции, работы и семьи или злоупотребления алкоголем)

Психометрическая шкала для повседневного клинического исполь­зования должна быть краткой и простой — включать не более 10 утверждений, имеющих высокую степень валидности, т е адекватного отражения области исследуемого измерения (в частности, суицидально­го риска)

Обычно итоговым показателем является общая сумма баллов (т е более высокий показатель означает больший риск суицида) Надеж­ность психометрической шкалы зависит от способа ее предъявления, те способов применения в клинической практике Шкалы, используе­мые в ходе беседы с врачом и подлежащие его оценке, следует прове­рить на внутритестовую надежность, а опросники заполняемые само­стоятельно, — на индивидуальную достоверность путем расчета коэф­фициентов повторного тестирования

Шкалы суицидального риска

Среди подвергнутых оценке Берком и др кратких шкал, предназна­ченных для прогнозирования суицида (1), наиболее приемлемые психо­метрические параметры выявлены у Шкалы риска повторных суици-

163

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

дальных действий (2) и Шкалы оценки риска после суицидальной по пытки (3).

Таблица 18. Шкала риска повторных суицидальных действий

Параметр

Баллы

1

Дистресс, который переживают окружающие

(0—1)

2

Проблемы с употреблением алкоголя

(0—1)

3

Стационарное психиатрическое лечение в прошлом

(0—1)

3

Амбулаторное психиатрическое лечение в про­шлом

(0-1)

4

Предшествующие суицидальные попытки с после­дующей госпитализацией

(0—1)

5

Раздельное проживание с родственниками

(0—1)

6

Общее число баллов

(0 — 6)

Подсчет. О - признак отсутствует, I признак присутствует. Чем выше общее число баллов, тем сильнее риск. Модификация шкалы Бугласа и Хортона

Таблица 18.. Шкала оценки риска после суицидальной попытки

М° параметра

Параметр

Оценка в баллах

Баллы

1 Возраст

До 44 лет 45 лет и старше

0.1 5.0


2 Пол

Мужской Женский

6.5 5.0


3 Социальный статус

Высший класс Низший класс

6.6 5.0


4 Занятость

Трудоустроен На пенсии Другое

2.7 2.4 5.0


5 Условия проживания

В одиночестве Совместно

5.8 5.0


6 Сигналы, предостере­гающие о суициде в те­чение последнего года

Да Нет

7.5 5.0


Паллис и др (модифицикация)

164

Глава 18. Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус. Психометрические шкалы оценки суицидального риска

В таблице 18.1 представлена Шкала риска повторных суицидальных действий, которая в значительной мере основана на наличии признаков психических заболеваний. Таблица 18.2 содержит Шкалу оценки риска после попытки, в которой внимание уделено предшествующим суицидаль-нЫм попыткам. Ее рекомендуется использовать совместно с первой частью Шкалы суицидальных намерений, разработанной Беком и др. (3, 4).

Другой шкалой для измерения суицидального риска является конт­рольный перечень параметров, разработанный Паттерсон и др.; название ее в переводе звучит как «грустные люди» (англ. — SAD PERSONS — по первым буквам определяемых параметров).

Таблица 18.3 Шкала для оценки риска суицида «SAD PERSONS»

Акроним и определяемый параметр (при наличии ста­вится 1 балл)

Баллы

Sex — Пол ( мужской)

(0—1)

Age — Возраст (моложе 20 и старше 45 лет)

(0—1)

Depressive mood — Депрессивное настроение

(0—1)



Previous attempt — Предшествующая суицидальная по­пытка

(0—1)

Etanol abuse — Злоупотребление алкоголем

(0—1)

Rational thinking loss... — Утрата способности к рацио­нальному мышлению (например, органический мозговой синдром, аффективные расстройства, шизофрения)

(0—1)

Social support lucking — Недостаток социальной под­держки

(0—1)

Organized plan for suicide... — Наличие детального плана суицида

(0—1)

No spouse... — Отсутствие супруга или проживание в одиночестве

(0—1)

Sickness... — Болезнь, плохое соматическое здоровье

(0—1)

Общее число баллов

(0— 10)

В стационаре скорой помощи при оценке состояния пациента следует руковод­ствоваться следующими рекомендациями, исходя из общего числа баллов: 0 — 2 — можно отпустить домой с последующим наблюдением: 3 — 4 - - необходимо систематическое наблюдение: 5 6 - серьезное основание для госпитализации; 7 - 10 - безоговорочная госпитализация

165

Л

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Эта шкала не является в строгом смысле психометрической, однако при оценке необходимости госпитализации в связи с риском суицида ее модифицированная версия имеет чувствительность 94 % и специфич. ность, равную 74 %.

Суицидальные мысли и побуждения Шкала суицидального мышления

Шкала суицидального мышления разработана Беком и др. (6) для измерения степени выраженности суицидальных мыслей. Основанная на сведениях, получаемых в ходе клинической беседы, шкала состоит из 19 пунктов, каждый из которых можно оценить от 0 до 2 баллов; та­ким образом, общая сумма баллов составляет от 0 до 38. Большее число баллов означает степень выраженности суицидальных мыслей. Ориги­нальная версия охватывает все их известные варианты. Шкала имеет адекватную достоверность и высокую валидность с альфа-коэффициен­том, равным 0,89. Однако его значение показывает, что некоторые пунк­ты являются лишними.

Валидность при оценке динамики суицидальных мыслей с течени­ем времени (соответствие психометрической шкале) также является приемлемой. Шкала суицидального мышления хорошо коррелирует со шкалой оценки симптомов (Шкала депрессии Бека) и симптомами без­надежности (Шкала безнадежности Бека) (7).

Факторный анализ Шкалы суицидального мышления выявил три фактора, которые являются непосредственными индикаторами для из­мерения риска суицида: активные суицидальные мысли, подготовка к суицидальным действиям и пассивные суицидальные мысли.

В завершении можно сказать, что Шкала суицидального мышления измеряет интенсивность суицидальных мыслей аналогично оценочным шкалам, которые используются для измерения симптомов депрессии. В таблице 18.4 представлены суицидальные параметры Шкалы оценки депрессии Гамильтона. В клинических исследованиях тяжелой депрес­сии сумма баллов, равная трем и более, является основанием для ис­ключения пациентов из контролируемых с помощью плацебо исследо­ваний в связи с высоким риском суицида.

В 1999 году Бек и соавт. опубликовали Шкалу суицидального мыш­ления с измерением суицидальных мыслей в наихудший момент жизни пациента. По сравнению со Шкалой суицидального мышления и Шка­лой безнадежности Бека она оказалась наилучшей в плане прогнозиро­вания суицида.

166

l.iaea 18 Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус Психометрические шкалы сшенки суицидального риска

Шкала оценки депрессии Гамильтона

Таблица 18.4

Баллы

Параметр

0

Суицидальных мыслей не г

1

Пациент чувствует, что жить не стоит, однако не выражает желания умереть

2

Пациент хочет умереть, но не имеет планов покончить с собой

3

Есть вероятность, что пациент обдумывает совершение суицида

4

В течение нескольких дней до интервью пациент пытался совершить самоубийство или находится под специальным наблюдением в связи с риском суицида

Безнадежность или качество жизни

Безнадежность

Шкала безнадежности Бека является одним из чаще всего использу­емых опросников для прогнозирования суицида, который заполняется самостоятельно. Она состоит из 20 пунктов, каждый из которых оцени­вается по принципу «верно — неверно». Таким образом, теоретически сумма баллов колеблется от 0 до 20, испытуемые с суммой 10 баллов и выше подвержены высокому риску суицида. Тем не менее, даже при сумме 17 баллов и выше чрезвычайно высока вероятность ложной по­зитивной оценки.

Внутренняя валидность шкалы является очень высокой, что свиде­тельствует об избыточности некоторых пунктов. Айш и Вассерман (9), используя факторный анализ, показали, что ключевым пунктом шкалы безнадежности Бека является утверждение: «Мое будущее представля­ется мне мрачным». Она содержит 11 пунктов, близких этому ключево­му утверждению, которые измеряют неспособность преодоления жиз­ненного стресса. Остальные 9 пунктов, наоборот, оценивают способ­ность справляться с ним.

Внешняя валидность (соответствие с другими шкалами) шкалы без­надежности Бека (в которой позитивные пункты обозначены как «не­верно», а негативные — «верно») показывает высокую корреляцию со Шкалой депрессии Бека.

167

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Качество жизни

Несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает качество жизни многомерным, субъективно оценивае­мым понятием, измерение психологического благополучия является наиболее важным фактором (10). Психологическое благополучие явля­ется противоположным полюсом безнадежности или суицидальных мыслей, т.е. параметров Шкалы безнадежности Бека, например, утвер­ждения «Мое будущее видится мне мрачным».

В таблице 18.5 представлен Индекс благополучия ВОЗ, который оценивает величину его субъективного ощущения. Как следует из таб­лицы 18.5, каждый параметр измеряется числом баллов от 0 до 5. Сум-

Индекс благополучия ВОЗ

Таблица 18 5

Подсчет баллов предварительный подсчет суммируется из баллов пяти ответов Предварительный подсчет может колебаться от 0 до 25, где 0 представляет наихудшее возможное, а 25 наилучшее возможное качество жизни

Для получения поасчета в процентах от 0 до 100 предварительный результат умно­жается на 4 Таким образом, 0 представляет наихудшее возможное, а 100 наилучшее возможное качество жизни

168


На протяжении по­следних двух недечь

Все время

Большую часть времени

Более полови-

ны времени

Меньше по­ловины BDe-

мени

Некоторое время

----------------

Никогда

1





Я испытывал ра­дость и хорошее на-







-








2







0




5




1 /





строение










2





Я чувствовал себя спокойным и рас-










*









2







0





1

(

|







слабленным

3





Я чувствовал себя активным и энер-









3













0




5



4


i



(

гичным










4



Я просыпался све­жим и отдохнувшим











ч






2







0




5






J ]


5





Моя повседневная жизнь была заполне­на тем, что для меня интересно

















1









0














1













1

Глава 18 Пер Ьек, Лиз Раабек Ольсен, Лидере Нимеус Психометрические шкалы оценки суицидального риски

рда баллов индекса благополучия колеблется от 0 до 25 Поскольку обычно в шкалах качество жизни принято оценивать от нуля (соответ­ствующего наихудшему возможному состоянию) до ста (что равносиль­но наивысшему возможному благополучию), сумма баллов в индексе благополучия умножается на четыре.

Психометрические возможности индекса благополучия ВОЗ оказа­лись вполне приемлемыми в отношении внутренней (12) и внешней ва-лидности (13). Таким образом, при сравнении с другими опросниками, например Опросником общего здоровья. Индекс благополучия ВОЗ был признан лучшим в качестве инструмента скрининга депрессии в услови­ях оказания первичной помощи (13) Самым важным оказалось, что этот опросник не оказывал никакого негативного влияния на испытуемых и не вызывал отрицательных реакций, вероятно, в силу отсутствия стигмати­зирующего эффекта его параметров (13) В соответствии с рекомендаци­ями стандартные значения шкалы, свидетельствующие о низком благопо­лучии людей, составляют сумму, равную 50 % или ниже

Клиническое применение психометрических шкал

Большинство шкал для измерения риска суицида подлежат оценке клиницистами; они включают такие позиции, как предшествующие су­ицидальные попытки, демографические данные, сведения о социаль­ной изоляции и актуальной психопатологии Шкалы для заполнения пациентами должны быть достаточно краткими, даже шкалу безнадеж­ности стоило бы уменьшить до пяти пунктов. Заполнение опросника не должно быть слишком навязчивым или неприятным для человека, под­верженного риску суицида, и в этом отношении шкала благополучия ВОЗ кажется наиболее приемлемой.

Кехо и Гатейл (14) критиковали шкалы, измеряющие суицидальный риск, за игнорирование ими религиозности как некоторой уникальной характеристики личности, важной в плане терапии суицидентов. Рели­гиозные темы включены в полную шкалу качества жизни ВОЗ (15) и всестороннюю суицидальную шкалу Зунга «Индекс потенциального суицида» (16). Эти шкалы следует использовать в исследованиях, изу­чающих религиозный аспект.

Библиография

1 Burk F, Kurz 4 Moller И J Suicide risk scales do they help to predict suicidal behaviour'' Ear Arch Psychiati Neural Sci 1985.235 153 157

2 Buglass D Hoi ton J A scale for pi edicting subsequent suicidal behaviour Br J Pi\tluatn 1974. 124 573 578

169

Разде.1 IV. Суицидальный риск и его оценка

3. Pallis D.J.. Gibbons J.S., Pierce D.W. Estimating suicide risk among attempted suicides. II. Efficiency of predictive scales after the attempt. Br. .]. Psychiatry 1984: 144:139 - 148.

4. Beck А. Т., Sclmyler D , Herman J. Development of suicidal intent scales. In: Beck

Л.Т.. Resnik H.L.P.. Lcttieri D.J. (eds). The prediction of suicide. Maryland-Charles Press: 1974a:45-56.

5. Patterson W.M., Dohn H.H.. Bird J., Patterson C.A. Evaluation of suicide patients: the SAD PERSONS scale. Psychosomatics. 1983; 24:343 -352.

6. Beck А. Т., Kovacs M.. Weissmann A. Assessment of suicidal intention: the Scale

for Suicide Ideation../ Consult. Clin. Psychology. 1979; 46:343- 352.

7. Beck А. Т., Weisman A., Lester D.. Trex/er L. The measurement of pessimism. The

Hopelessness Scale../. Consult. Clin. Psychol. 1974b; 41:861 -865.

8. Beck А. Т., Brown O.K., Steer R.A., et al. Suicide ideation at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999; 29:1 -9.

9. Aish A.-M., Wasserman D. Does Beck's Hopelessness Scale really measure several

components? Psychological Medicine. 2001, 31:567 -372.

10. Bech P. Quality of life in the psychiatric patient. London: Mosby-Wolfe; 1997.

11. Bech P Male depression: stress and aggression as pathways to major depression. In: Dawson A. and Tylee A. (eds.) Depression: Social and economic time bomb. London: BMJ Books: 2001:63—66.

12. Bech P., Olsen L.R., Kjoller M. Measuring well-being rather than the absence of distress symptoms. Л comparison of the SF-36 Mental Health subscale and the WHOFive Well-Being Scale. Int. J. Meth. Psychiatr. Res. 2002 (in press).

13. Henkel V., Mergl R., Kohnen R., Moller H.-J., Hegerl U. Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study. BMJ. 2002 (in press).

14. Kehoe N.C., Gutheil T.G. Neglect of religious issues in scale-based assessment of suicidal patients. Hasp. Community Pswhialiy. 1994; 45:366—-369.

15. The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF Quality of Life Assessment. Psychological Medicine. 1998; 28:551—558.

16. lung W.W.K. Index of Potential Suicide (IPS). In: Beck Л.Т., Resnik H.L.P., Lettieri D. (eds.). The prediction of suicide. Maryland: Charles Press; 1974:221 - 249.

170

раздел V. Лечение

19

Психологическое лечение

суицидальных пациентов

Пол М. Солковскис

Введение

Почти все пациенты, предпринимавшие суицидальные попытки или отчетливо выявляющие серьезные аутоагрессивные намерения, нужда­ются в психологической поддержке окружающих, чтобы предотвратить дальнейшие действия по саморазрушению. Однако отношение людей и общества к суицидентам является различным: от нескрываемой враж­дебности до явной заботы и симпатии; от оказания практической помо­щи в разрешении проблем до ареста или даже тюремного заключения. Возникает желание помочь или наказать, но совершенно очевидно, что активный суицидент редко оставляет окружающих равнодушными. Как правило, профессионалы и обычные люди испытывают перед ним чув­ство обескураженности, провала и беспомощности.

К сожалению, психологический смысл различных видов отношения к самоубийству пока не совсем понятен. В итоге психологические подходы к суицидальной превенции очень разнятся: от телефонных линий помощи до стратегий, улучшающих доступность психиатрических служб. Интенсив­ное обеспечение суицидальной превенции включает структурированные стационарные и амбулаторные психотерапевтические службы, которые, по идее, должны учитывать потребности суицидальных пациентов, но на практике часто пользуются клиническими побасенками и необоснованны­ми предположениями. В ходе контролируемых исследований лиц с суици­дальным риском эффективность установлена лишь у двух целенаправлен­ных психотерапевтических подходов:

— когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ), особенно терапии решения проблем, и

171

Раздел V Лечение

— диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ).

Данные о существенном совпадении эффективности этих двух под. ходов, вероятно, не случайны. Доказательства эффективности других форм психотерапии приводятся довольно редко, хотя исследование фак­торов, связанных с суицидальными попытками, предполагает, что, воз­можно, есть смысл дальнейших исследований таких подходов, как меж­личностная психотерапия. Существуют теоретические и клинические причины столь незначительного прогресса в эффективном лечении лиц, совершивших суицидальные попытки или подверженных их дальней­шему риску, несмотря на многолетние усилия психотерапевтов Можно надеяться, что понимание этих факторов приведет к развитию и внедре­нию более совершенных видов психологического лечения.

Эффективное лечение лиц, совершивших суицидальную попытку: понимание и помощь

На протяжении последних десятилетий развитие бихеовиоральной и когнитивно-бихевиоральной терапии радикально изменило взгляд на психологическое лечение. Сегодня перспектива кратковременного, це­ленаправленного и эффективного лечения стала реальной (1). Этот про­гресс достигнут с помощью использования системной стратегии, кото­рую характеризует приверженность науке, основанной на клинической практике. Этот подход не является свойственным только КБТ, но в дру­гих современных школах психотерапии он не применяется.

В основе достижений клинической науки лежит понимание специ­фической феноменологии клинических проблем, не только связанное с адекватной теорией специфических проблем, но и подкрепленное экс­периментальными исследованиями психопатологии и изучением ре­зультатов лечения. Следующий фактор когнитивно-бихевиоральный подход основан на взглядах, которые существенно отличаются от уста­новок традиционных направлений психотерапии (а иногда и противо­речат им). Отличие в особенности касается понимания, что лечение эф­фективно лишь в том случае, если оно охватывает факторы, поддержи­вающие проблемы пациента. Разумеется, внимание к этиологическим факторам иногда является важным, но в КБТ их редко используют, если вообще считают существенными. Кроме того, когнитивно-бихевио­ральный подход предполагает большую специфичность факторов, уча­ствующих в поддержании определенных расстройств; и ее осознание является решающим в деятельности психотерапевта, который совмест-

172

1лава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

но с пациентом разрабатывает и воплощает индивидуальную програм­му лечения. Таким образом, при лечении депрессии следует руковод­ствоваться специфическим пониманием механизмов, участвующих в поддержании ее симптомов. Фокусирование и акценты при лечении

I депрессии совершенно иные, чем в случае панических атаках, и они, в свою очередь, отличаются у больных булимией и т.д. Требование спе­цифического фокусирования совершенно отличается от целей, которые

I обычно ставят более общие направления психотерапии, и сходство со­стоит лишь в основных психотерапевтических навыках (например, спо-

| собности к эмпатическому отражению).

Формирование адекватных терапевтических отношений и сотруд-

I ничество создает хорошие возможности для терапии, проводимой над­лежащим образом, однако они не достаточны — они не способствуют формированию первичного фокуса и не являются главным механизмом перемен. Недавние исследования показывают, что адекватный терапев­тический альянс в большей мере может быть следствием, а не причи­ной клинической эффективности. Эт и соображения могут стать суще-

| ственным подспорьем и в ходе обучения психотерапевтов.

Психологические факторы, поддерживающие суицидальные мысли

Таким образом, развитие эффективного и специфического лечения I людей, пытавшихся покончить с собой (или шедших дальше), нуждает­ся в четком понимании характерных механизмов, лежащих в основе (склонности к суицидальным мыслям и поведению (2). Из этого пони-I мания вытекают виды помощи этим лицам. Известны два когнитивных [механизма, которые проявляются у суицидентов. Первый включает не­достаточность навыков разрешения проблем, особенно в сфере меж-(личностных отношений. Во-вторых, суицидентам свойственна очевид­ная склонность возврата к обобщенным (а не специфическим) воспоми­наниям. Кроме того, вероятно, существует третий фактор — связь между чувством безнадежности и самоубийством. Соответственно, ле­чение, которое влияет на эти факторы, должно быть эффективным у су­ицидентов в смысле снижения частоты как повторных попыток, так и самоубийств. Кроме того, учет этих ключевых факторов предполагает, что они не являются абсолютно независимыми, что подтверждает ряд исследований Выявление связей между ними необходимо для совер­шенствования целенаправленного психологического лечения

173

Pasde.i V Лечение

Недостаточность навыков разрешения проблем у суицидентов

Несмотря на отчетливую очевидность, что недостаточность навы­ков разрешения проблем может быть специфически связанной с суици­дальными попытками (3, 4), способность к разрешению проблем харак­теризуется сложным сочетанием взаимодействующих процессов (та­ких, как определение проблемы, выработка решений и воплощение выбранного решения в жизнь). К сожалению, до сих пор не ясно, какие из основных процессов или субпроцессов являются нарушенными. Проблемы с обобщенными воспоминаниями определить проще, однако пока недостает доказательств специфичности этих нарушений; они в большей мере могут находиться в связи с выраженностью депрессии и дистресса в группе суицидентов, чем с суицидальностью/?£>r se*.

Привлекательная возможность связывает недостаточность навы­ков разрешения проблем и возвращение к обобщенной памяти. Про­цесс решения проблем включает использование нескольких различ­ных типов памяти, включающих знания о конкретной индивидуаль­ной проблеме или проблемах, подлежащих разрешению, прежних стратегиях, оказавшихся успешными, практических шагах, необхо­димых для их эффективного применения, а также прежних ресурсах и качествах, которые можно использовать при разрешении проблем. Терапия решения проблем подчеркивает важность специфичности для их успешного решения. Недостаточность навыков разрешения проблем может возникнуть в силу тенденции к использованию обоб­щенной памяти или, скорее всего, эти два фактора взаимодействуют друг с другом. Можно предположить, что осознаваемая недостаточ­ность навыков разрешения проблем (реальная или воображаемая) способствует возникновению чувства безнадежности (5). К счастью, эффективное лечение не требует ожидания решения этих вопросов, поскольку когнигивно-бихевиоральный тренинг решения проблем, похоже, непосредственно занимается не только недостаточностью навыков разрешения проблем per .se, но и нарушением способности воспроизведения специфических воспоминаний (в противовес обоб­щенным).

В чистом виде ( шт ) Примред

174

Глава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

Разрешение проблем в когнитивно-бихевиоральной терапии

Уже сложилось единодушное мнение относительно наиболее эф­фективных способов помощи пациентам в освоении целенаправленных стратегий разрешения проблем (6). Они основаны на психологических знаниях о том, как происходит «нормативное» решение проблем. Цель терапии решения проблем, как и других форм КБТ, состоит в обеспече­нии человека возможностью гибкого применения в дальнейшем и в других ситуациях знаний и навыков, полученных в процессе психоло­гической терапии. Психотерапевт стимулирует мотивацию пациента на участие в попытках разрешения проблем путем выявления, каким обра­зом прошлый и нынешний дистресс возникли из определяемых и по­тенциально разрешимых проблем в ходе их взаимодействия со способ­ностью осознания важных личных и межличностных целей и задач. Подобная ситуация может возникнуть в условиях психологического кризиса, при котором развивается блокада разрешения неотложных (по­рожденных негативными событиями жизни) или хронических проблем, возможно, связанная с недостаточными или малопродуктивными стра­тегиями преодоления критических ситуаций. Эта последняя группа включает лиц с расстройствами личности и недостатком жизненных навыков.

После установления связи между недостаточностью навыков разре­шения проблем и дистрессом внимание пациента обращают на его силы и ресурсы и на способы их успешного использования. Затем подробно разбирают стратегию решения проблем. Несмотря на то, что ее обычно приспосабливают для помощи конкретному пациенту, эта стратегия, как правило, следует схеме, которая включает:

— составление перечня проблем;

— выбор приоритетных проблем, которыми следует заняться не только с точки зрения важности и влияния, но и возможной кратковре­менной эффективности;

— выбор ряда возможных решений обычно методом свободного «мозгового штурма», в котором человека поощряют учитывать любое возможное решение;

— выбор конкретного решения путем систематического исследова­ния всех «за» и «против» в наиболее доступных вероятных решениях;

— преобразование процесса воплощения выбранного решения на более мелкие и выполнимые этапы;

175

Раздел V Лечение

— предвидение и определение препятствии, которые могут возник­нуть при реализации каждого этапа (включая не только трудности, свя­занные с обстоятельствами, но и когнитивные и эмоциональные про­блемы);

— систематическое исследование между этапами достигнутого про­гресса перед началом реализации нового этапа.

Во время процесса решения проблем терапевт помогает пациенту воспринимать любые трудности как возможности для освоения и совер­шенствования новых способов преодоления препятствий, мешающих решению проблем. Процесс научения носит повторяющийся характер и завершается желаемым конечным результатом, заключающимся в осво­ении пациентом не только навыков разрешения специфических про­блем, но и умений решения проблем, возникающих в процессе решения проблем. Таким образом, он оказывается в состоянии не только решать конкретные проблемы, на которых сосредотачивается терапия, но и применять систематизированную стратегию решения проблем. В ходе этого процесса терапевт неоднократно обращает внимание на важность специфичности при обдумывании решения и его воплощении. Этот способ терапии может исправить не только недостаточность навыков разрешения проблем, но и нарушение специфической памяти. Вероят­но, эти навыки обладают эффектом уменьшения чувства безнадежнос­ти у людей, которые не видели какого-либо выхода из ситуации, казав­шейся неразрешимой.

Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии

В небольшом клиническом исследовании лиц, недавно совершив­ших суицидальную попытку, и с повышенным риском повторных попы­ток группа Солковскиса с соавг. в 1990 году (7) показала, что кратковре­менная терапия решения проблем, основанная на КБТ, является более эффективной, чем «обычное лечение». Удалось достичь существенного снижения не только частоты повторных суицидальных попыток, но и выраженности депрессии, безнадежности и специфических личных проблем. Кроме того, отмечено существенное уменьшение проблем, не обозначенных в качестве целей терапии, что, вероятно, происходит за счет некоторой генерализации навыков решения проблем, освоенных в ходе терапии. Интересно, что сходным образом организованное иссле­дование той же группы в 1992 году под руководством Атха (8) выявило,

176

Глава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

что терапия решения проблем оказалась совершенно не эффективной у паЦиентов, доставленных в отделение скорой помощи по причинам, не сВязанным с суицидальными попытками. Эти результаты соответству­ет описанному выше принципу специфичности терапии. У пациентов с риском суицида этот принцип обладает существенными достоинствами, состоящими в краткости терапии (5—10 сеансов) и поразительно ши­роком влиянии не только на способность разрешения проблем и сниже­ние частоты суицидальных попыток, но и на снижение выраженности психопатологии, например депрессии и безнадежности. Последняя на­ходка требует пересмотра принципа узкой сфокусированности этого вида психотерапии. Если у пациента, совершившего суицидальную по­пытку, отмечаются признаки тяжелой депрессии, важно принимать во внимание расширенные возможности этого терапевтического подхода для включения депрессии в фокус «стандартной когнитивной терапии».

Диалектическая бихевиоральная терапия

Наше понимание механизмов суицидального мышления и поведе­ния осложняется вопросом диагностики депрессии и расстройств лич­ности, которые иногда (но не всегда) связаны со склонностью к суици­дальному поведению. Линехэн (9) предложила в 1993 году ДБТ для лечения пациентов с пограничным расстройством личности и хрони­ческой суицидальностью. Этот подход разделяет многие черты и про­цедуры когнитивно-бихевиоральной терапии решения проблем, однако его теоретическая основа и спектр терапевтических воздействий явля­ются более широкими. Линехэн удалось охватить многие из проблем, связанные с понятием расстройства личности. Ключевой проблемой она считает эмоциональную диерегуляцию, которая возникает в раннем возрасте, когда биологически уязвимые пациенты испытывают травма­тическое воздействие семьи и близкого окружения. В итоге формирует­ся эмоциональная лабильность, которая затем дополняется поведенчес­кой, межличностной и когнитивной нестабильностью, и их взаимодей­ствие обусловливает выработку характерных моделей решений, включающих парасуицидальное поведение. Таким образом, погранич­ное расстройство личности становится обобщающим понятием для описания широкого спектра весьма длительных проблем, способов, ко­торыми некоторые люди пытаются справиться с межличностными и эмоциональными трудностями.

177

Раздел V Лечение

Основные навыки

В отличие от многих других подходов к лечению расстройств лич­ности, ДБТ настойчиво избегает «обвинений жертвы» Лечение сосре­дотачивается на оценке расстройств по МКБ-10 (ось I) или DSM-IV и предоставлении пациенту возможностей согласно философии когни-тивно-бихевиорального подхода. Целью ДБТ является оказание помо­щи пациенту в модулировании эмоциональных реакций, уменьшении проявлений дезадаптивного поведения и принятии своих собственных реакций. Основная стратегия терапии — выработка навыков решения проблем, дополненная рядом вспомогательных терапевтических мето­дик, поддерживающей работой в группе и консультациями по телефо­ну. Гораздо больше внимания уделяется терапевтическим отношени­ям (как их понимает скорее когнитивная, а не психодинамическая пси­хотерапия). Другими основными навыками, которым обучает ДБТ, являются тренинг сенситивности, эффективности в межличностных отношениях и техники преодоления психологического дистресса (включающие эффективные когнитивные и бихевиоральные техники работы с депрессией, тревожными расстройствами и посттравмати­ческим стрессом). Применение тренинга сенситивности, включающе­го ряд адаптированных техник медитации, показало, что он может быть эффективным у больных хронической депрессией. Эти структу­рированные техники применяются на основе интеграции способов, адаптированных для конкретной группы пациентов и учитывающих их особую чувствительность.

Эффективность диалектической бихевиоральной терапии

Существуют весомые доказательства, что по сравнению с рутинным лечением ДБТ уменьшает частоту суицидальных попыток и использо­вания специализированных служб. Однако она имеет ряд неудобств, включающих сложность пакета техник и необходимость существенных затрат времени психотерапевта (несколько сеансов каждую неделю) на его реализацию в течение почти одного года. Улучшение психопатоло­гических характеристик (например, депрессии) оказалось относитель­но скромным. Существует неотложная потребность сравнения ДБТ с описанными краткосрочными формами помощи в разрешении проблем, поскольку они оказались эффективными в снижении частоты суици-

178

I'utea 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

яальных попыток и психопатологии, хотя и в иной (возможно, менее сложной) группе пациентов

Межличностная терапия: многообещающая перспектива

Психопатологические особенности лиц, совершивших суицидаль­ную попытку (которые описаны выше), свидетельствуют, что в их лече­нии может быть эффективной межличностная терапия Это предполо­жение исходит из двух наблюдений:

— межличностная терапия оказалась эффективной в лечении деп­рессии;

— она уделяет большое внимание работе с межличностными про­блемами и изменением ролевого функционирования пациента путем более специфического фокусирования.

Терапия сосредоточена на связи между возникновением симптомов депрессии и актуальными межличностными проблемами. Внимание уделяется смене стратегий в жизненном контексте пациента, его реак­циям на актуальные события и социальным дисфункциям, а также учас­тию этих факторов в формировании симптоматики. Не описано попы­ток воздействия на более устойчивые аспекты личности. При установ­лении связи между межличностным функционированием и симптомами депрессии используют специфические стратегии интер­венции, детально описанные в руководстве Клермана и Вейсмана. При­ведем три примера: способ завершения непрожитого горя посредством поддержки его переживания; способ стимуляции стратегий решения межличностных проблем у пациента путем «ролевого диалога», в кото­ром осознается конфликт со значимым человеком; и способ использо­вания различных средств в «ролевых трансформациях», которые помо­гают преодолеть серьезные изменения в жизни. Основной частью пос­ледующих стадий межличностной терапии является тренировка навыков разрешения проблем преимущественно в ситуации «здесь-и-сейчас».

Таким образом, сосредоточенность на разрешении проблем делает межличностную терапию привлекательной в качестве потенциального способа лечения лиц, совершающих суицидальные попытки Однако до сих пор отсутствуют опубликованные результаты ее эффективности в этой группе. Тем не менее, основываясь на ее эффективности у больных депрессией, переживших негативные события жизни и межличностные

179

Раздел V Лечение

проблемы, разумно сделать вывод, что этот подход может оказаться по­лезным, возможно, в качестве составной части более интегрированного пакета терапевтических воздействий.

Характеристики эффективной терапии

Оценка эффективности

Существует неудачная тенденция совместного рассмотрения психо­логических способов лечения лиц, совершивших суицидальную попыт­ку, как в отношении методик, так и популяционной оценки. В недавнем систематическом обзоре Хотона с соавт. с применением мета-анализа небольшое число разнородных исследований объединили в одно на­правление, потенциально вводящее в заблуждение. К сожалению, по­добные виды анализа, подходящие для систематической оценки видов лечения при большом числе клинических испытаний со стандартизиро­ванными интервенциями в крупной и гомогенной модели (например, при лечении инфекционных болезней антибиотиками), создают иллю­зию точности, которая скорее может препятствовать, чем способство­вать дальнейшему развитию новых эффективных видов лечения. Буду­щие обзоры исследований психологического лечения должны быть яс­ными не только в плане результата примененных мер (скорее всего, с включением исходов таких клинических проявлений, как безнадеж­ность и суицидальные мысли в дополнение к частоте повторных суици­дальных попыток), но и исследованной популяции и примененных ин­тервенций. Хотя усилия по превенции самоубийств и суицидальных попыток, вероятно, стары как мир, оценка эмпирических видов лечения является недавним и редким событием, делающим технику мета-анали­за в лучшем случае неуместной в обозримом будущем. В худшем случае количественные обзоры могут активно вводить в заблуждение относи­тельно выводов о сравнительных количественных достоинствах раз­личных терапевтических подходов.

Как можно ожидать, в силу описанных недостатков в оценке резуль­татов исследования существует длинный список видов психотерапии, которые еще считаются эффективными или, наоборот, нерезультатив­ными у лиц, совершивших суицидальную попытку. Сходные проблемы существуют при определении эффективности психотерапевтических подходов в уменьшении психологических проблем, связанных с суици­дальной попыткой. К ним относятся депрессия, безнадежность, меж-ISO

Глава 19. Пол М Солковскис. Психологическое лечение суицидальных

пациентов

личностные проблемы и затяжные эмоциональные реакции на небла­гоприятные события жизни.

Критерии успешного психологического лечения

Сегодня совершенно очевидно, что активное психологическое лече­ние нуждается в критериях успешности в отношении снижения часто­ты повторных суицидальных попыток и самоубийств:

— оно должно возвращать пациенту взаимопонимание (путем при­менения «неспецифических» терапевтических факторов, подобных эм-патии, искренности и теплоте, и использования внутренних ресурсов пациента);

— основные терапевтические усилия следует сосредоточить на ус­тановленных (с помощью эмпирически обоснованной теории) факто­рах, определяющих переживание и поддержание затяжного интенсив­ного дистресса в конкретных группах (состоящих преимущественно из однородных в клиническом отношении пациентов);

— терапия должна быть нацелена на характерные, в том числе спе­цифические проявления обычных факторов поддержки (т.е. способов, которыми они влияют на конкретного пациента, нуждающегося в пси­хотерапевтической помощи);

— следует продемонстрировать эффективность нового вида тера­пии по сравнению с листом ожидания или лечением «по старинке».

Сегодня всем этим критериям соответствуют лишь КБТ в форме те­рапии решения проблем и ДБТ. Стандартная когнитивная терапия деп­рессии и межличностная терапия удовлетворяют лишь первым трем критериям. Исходя из установленной эффективности когнитивно-бихе-виоральной терапии решения проблем и более сложного пакета, состав­ляющего ДБТ, очевидно, следующим шагом в исследовании результа­тов терапии станет исследование, сравнивающее краткосрочные формы ДБТ, сосредоточенные на разрешении проблем, с обычными способами лечения.

Элементы, которые работают в психотерапии суицидальных пациентов

Детальное исследование четырех критериев успешности терапии позволяет говорить о наличии следующих общих элементов:

— сосредоточение на ситуации «здесь-и-сейчас»;

181

Раздел V. Лечение

— внимание к негативным эмоциям, раскрывающим соответствую. щий фокус терапии;

— включение в терапевтический пакет как основы тренировки спо­собности решения проблем и базовых навыков;

— терапевтические отношения, основанные на эмпатии и сотрудни­честве, предоставляющие пациенту возможности осуществления изме­нений в актуальной ситуации.

Сочетание психотерапии и медикаментозного лечения

Сочетание медикаментозного лечения и психотерапии использует­ся часто, хотя важно помнить, что фармакотерапия может повысить кратковременный риск повторной попытки путем передозировки в силу использования соответствующих препаратов. Кроме того, медикамен­тозное лечение как допустимый способ разрешения дистресса может снизить порог его переносимости у лиц без психиатрического диагно­за, превратившись в самый действенный способ разрешения проблем. Существует неотложная потребность исследования этих обстоятельств для развития оптимальных способов применения фармакотерапии и ее сочетаний с психотерапией. Несмотря на ряд доказательств, что сочета­ние КБТ и фармакотерапии является эффективным при лечении депрес­сии, недавние исследования тревожных состояний показали, что оно может оказаться менее эффективным, чем сама по себе КБТ. Кроме того, очень важно срочно провести адекватно организованное исследо­вание патогенетических факторов и результатов лечения, которое, к удивлению, отсутствует. Между тем, существует недавнее исследова­ние, предполагающее, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин может снизить уровень повторных суицидаль­ных попыткок у пациентов из группы высокого риска (см. главу 24). Низкая токсичность делает его оптимальным кандидатом для сочетан-ной терапии, по крайней мере, до появления новых знаний о влиянии фармакотерапии на психологическое лечение.

Заключение

Не стоит терять надежду относительно возможностей лечения суи­цидального пациента. Эта глава началась с рассказа о пути, который посредством определения ключевого механизма поддержки привел к

182

Глава 19. Пол М. Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

быстрому развитию эффективных психотерапевтических подходов тре­вожных расстройств. Сходным образом развиваются усилия по улучше­нию эффективности лечения лиц, совершивших суицидальную попыт­ку или подверженных ее риску; сегодня существуют неплохие доказа­тельства важности помощи пациентам с недостаточностью навыков разрешения проблем и склонностью обращения к обобщенной памяти. Другие важные факторы, относящиеся к пониманию (и, следовательно, лечению) суицидальных попыток, включают:

— безнадежность;

— депрессию;

— проявления расстройств личности, особенно их пограничного варианта.

Для выявления связи между этими факторами и способами сниже­ния частоты самоубийств и суицидальных попыток необходимы даль­нейшие исследования.

В этой сфере существует тенденция к отходу от исключительного акцента на диагностические категории; как показали Линехэн и Уиль­яме (12) даже в случае спорного и запутанного диагноза «расстройство личности» существует надежда на эмпирическое определение психоло­гических механизмов. Есть немало оснований для оптимизма относи­тельно перспектив вовлечения в терапию и расширения возможностей людей, ранее в силу безнадежности видевших в самоубийстве един­ственную возможность разрешения невыносимой ситуации.

Библиография

1. Salkovskis P.M. Frontiers of cognitive therapy. New York: Guildford Press; 1996.

2. Beck А. Т., Brown G.K., Steer R.A., et al. Suicide ideation at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999:29:1-9.

3. Pollock L.R., Williams J.M. Problem solving and suicidal behavior. Suicide Life Threat. Behav. 1998; 28:375—387.

4. Schotte D.E., С him C.A. Problem solving skills in suicidal psychiatric patients. J.

Consult. Clin. Psychol. 1987; 55:49 -54.

5. Cannon В., Mulroy R., Otto M. W., et al. Dysfunctional attitudes and poor problem

solving skills predict hopelessness in major depression. J. Affect Disord. 1999; 55:45-49.

6. Hawton К A , Kirk J. Problem solving. In: Haw ton K.A.. Kirk J., Clark D.M. (eds).

Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: a practical guide. Oxford: Oxford University Press; 1989:406 -426

183

Раздел V Лечение

7. Salkovskis P.M., Atlia С, Storer D. Cognitive behavioural problem solving ln the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled trial. Br. j Psychiatry. 1990; 157:871-876.

8. Atha C. Salkovskis P.M., Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the

treatment of patients attending a medical emergency department: a controlled trial. J. Psychosom. Res. 1992; 36:299 -307.

9. Linehan MM. Cognitive -behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press; 1993.

10. Klerman C.L, Weissman MM. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books; 1989.

11. Hawton K.A., Arensman E., Townsend E.. et al. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441-447.

12. Williams J.M.G. Personality disorder and the will: a cognitive neuropsycho-logical approach to schizotypal personality. In: Salkovskis P.M. (ed). Trends in cognitive and behavioural therapies. Chichester: John Wiley; 1996:63—76.

184

20

Фармакотерапия психических

нарушений у суицидальных пациентов

Ханс-Юрген Мёллер

Введение

Многим суицидальным пациентам кроме консультирования и пси­хотерапии (см. главу 19) необходимо психофармакологическое лечение. Фармакологические и немедикаментозные интервенции (например, электросудорожная терапия) у людей с риском суицида обычно направ­лены на его предотвращение посредством преимущественно седативно-анксиолитическрго воздействия или лечение психических и соматичес­ких расстройств, являющихся основной причиной суицидальных тен­денций. Тем не менее, пока не существует специфического «соматического» лечения суицидальное™. Несмотря на ряд исследова­ний, показавших, что у самоубийц и пациентов, совершивших суици­дальную попытку, уровни 5-гидроксииндолуксусной кислоты в спинно­мозговой жидкости оказались ниже, чем в контрольной группе, оконча­тельные рекомендации для каких-либо лечебных мероприятий, основанных на этом факте, до сих пор отсутствуют. Применение серо-тонинергических препаратов в лечении суицидальности основано на | гипотезе о роли серотонина. Вместе с тем, достаточно ясная оценка это­го эмпирического подхода пока отсутствует (1).

Суицидальность и обусловленное ею поведение, как правило, про­являются в одном из следующих сочетаний:

— острая суицидальность в условиях психосоциального стресса и

— острая или хроническая суицидальность, являющаяся признаком или результатом сопутствующего психического расстройства.

В этой главе описываются психофармакологические подходы при этих двух состояниях.

185

Раздел V Лечение

Патологические реакции на психосоциальный стресс

Если суицидальность является результатом патологической реакции на психосоциальные стрессы, фармакотерапия, в основном, нацелена на реализацию седативного, анксиолитического, снотворного или вегетот-ропного эффектов. Препараты первого выбора — это в основном бензо-диазепины (или при расстройствах сна — современные небензодиазепи-новые гипнотики). Выбор конкретного препарата и его дозы зависит от индивидуальных особенностей случая. Целью является не только дости­жение седативного эффекта, но и коррекция эмоционального состояния. Некоторые врачи склонны ограничивать назначение бензодиазепинов из-за боязни возникновения зависимости, риск которой на самом деле явля­ется чрезвычайно малым. В качестве заменителей они предпочитают ис­пользовать седативные ангидепрессанты, такие как доксепин (синекван), или малые дозы седативных нейролептиков. Тем не менее, в конкретных условиях, учитывая хорошую переносимость бензодиазепинов и пози­тивную реакцию на них пациентов, при оценке соотношения риска и пользы следует отдавать предпочт ение бензодиазепинам, поскольку в ос­новном возникает необходимость только кратковременного лечения. Не­адекватная длительность терапии может обусловить высокий риск сохра­нения суицидальное ги, поэтому следует избегать прерывания лечения бензодиазепинами, которое, похоже, становится распространенной про­блемой у пациентов, нуждающихся в этом виде лечения (2). Если на ос­новании клинического анализа симптомов обнаружены отчетливые пока­зания для психофармакологического лечения (например, эмоциональная лабильность, выраженная тревога, депрессивное настроение или иные психические заболевания), то психотерапевтический подход, иногда ос­нованный на психодинамических теориях, является непригодным. В слу­чаях затяжных депрессивных реакций следует использовать как антидеп­рессанты, так и бензодиазепины. Следует отдавать предпочтение совре­менным антидепрессантам с лучшей переносимостью, чем у их трициклических сородичей

Неврозы и расстройства личности

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) избегает термина «невроз» и, используя описательный подход, предпо­читает термин «генерализованное тревожное расстройство» или «дис-

186

Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов

химия». Тем не менее, понятие «невроз» до сих пор используют в кли­нической практике.

При так называемых невротических расстройствах антидепрессанты очень часто необходимы в дополнение к психотерапии в зависимости от типа и тяжести симптомов Примерами являются дистимия (при которой используют трициклические антидепрессанты типа амитриптилина, ин­гибиторы моноаминооксидазы или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), тревожные расстройства (когда используются имип-рамин (мелипрамин) и селективные ингибиторы обратного захвата серо­тонина) и обсессивно-компульсивные расстройства (когда используется кломипрамин (анафранил) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Однако если эти расстройства сочетаются с суицидальнос-тью, то для скорейшего преодоления кризисной ситуации монотерапии часто недостаточно: наряду с антидепрессантами может возникнуть не­обходимость кратковременного применения бензодиазепинов или других седативных препаратов и нейролептиков. Но при долговременном приме­нении необходимо помнить о риске возникновения зависимости от бен­зодиазепинов и поздней дискинсзии от нейролептиков.

С хронической суицидальностью часто связаны расстройства лич­ности. Особому риску подвержены истероидные и пограничные паци­енты. В целом эффективность психофармакологического лечения рас­стройств личности еще подробно не изучена (3). Особое внимание при пограничных расстройствах личности следует обращать на возможный риск парадоксальных реакций на бензодиазепины или трициклические антидепрессанты (4). В большинстве случаев лечение ими показано только в острых критических состояниях. В этих случаях в качестве кратковременной интервенции можно использовать малые дозы бензо­диазепинов, антидепрессантов с седативно-анксиолитическим профи­лем или нейролептиков мягкого действия. Следует учитывать, что эти рекомендации являются эмпирическими и не подтверждены клиничес­кими испытаниями. Имеет смысл избегать длительного лечения бензо-диазепинами, чреватого риском последующего злоупотребления.

Проведено лишь несколько исследований эффективности психо­фармакотерапии средней длительности в предотвращении дальнейших суицидальных попыток у пациентов, имеющих их в анамнезе Из числа сопутствующих заболеваний в этих исследованиях детально рассмотре­ны расстройства личности импульсивного, истероидного и погранично­го типа (5).

187

Раздел V Лечение

Униполярные и биполярные депрессии

Симптомы усталости or жизни и стремления к смерти очень часто встречаются при депрессии, особенно тяжелой и средней тяжести. Бо­лее того, многие пациенты размышляют о самоубийстве, предприни­мают суицидальные попытки или кончают с собой. У суицидальных пациентов с депрессией при выборе антидепрессатов следует отдавать предпочтение препаратам с седагивным профилем (например, амит-рипгилину, доксепину. мианеерину и ремерону), поскольку активизи­рующие препараты, подобные ингибиторам моноаминооксидазы и де-зипрамину (иетилилу), могут повышать риск суицида (6). Другим фак­тором при выборе препарата должна быть его безопасность при передозировке, которая характерна для селективных ингибиторов об­ратного захвата серотонина, миансерина и ремерона. При лечении трициклическими антидепрессантами следует выписывать минималь­ную упаковку во избежание риска смертельного отравления при пере­дозировке как методе суицида. Большинство этих препаратов имеет риск летального исхода при приеме дозы 1000 мг и более. Сегодня на основании переносимости и эффективности в схемах лечения депрес­сии, особенно в амбулаторных условиях, ведущими являются селек­тивные ингибиторы обратного захвата серотонина (7). Следует по­мнить, что они не обладают седативным эффектом и в некоторых слу­чаях вызывают возбуждение. У суицидальных пациентов с депрессией и высоким уровнем двигательной активности седативный эффект в результате применения седативных антидепрессантов порой оказывается недостаточным, и может возникнуть необходимость на­значения бензодиазепинов или седативных нейролептиков. Их дозы зависят от степени возбуждения пациента и его индивидуальной реак­ции. Дозы следует подбирать таким образом, чтобы, по возможности, купировать внутреннее напряжение и возбуждение и достигнуть су­щественной седации и нормализации ночного сна. Бензодиазепины не рекомендуются пациентам с проблемами зависимости в анамнезе; препаратами выбора являются седативные нейролептики (например, 50—200 мг тиоридазина или 25—100 мг левомепромазина (тизерци-на)). В случае депрессии с галлюцинациями лечение антидепрессан­тами дополняется назначением сильнодействующих нейролептиков (например, 5—10 мг галоперидола внутрь или парентерально).

Кроме того, при депрессии с выраженной суицидальностью, кото­рую очень трудно лечить друшми средствами, применяется электросу-

188

Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов

дорожная терапия (8) в силу ее быстрого эффекта (по сравнению с ан­тидепрессантами). Она может оказаться необходимой пациентам, ус­тойчивым к лечению антидепрессантами (9).

Униполярная и биполярная депрессии, как правило, являются ре­куррентными. Поэтому пациентам с двумя рекуррентными эпизодами и более после неотложного и поддерживающего лечения необходима те­рапия для предотвращения рецидивов. При униполярной депрессии та­кими средствами-кандидатами являются антидепрессанты или литий. При биполярной депрессии препаратом первого выбора является ли­тий; в некоторых случаях (резистентности к лечению литием или его непереносимости) альтернативу составляют карбамазепин (финлепсин) и вальпроат (депакин). Большой интерес представляет все чаще под­тверждаемый результат, что профилактическое лечение литием умень­шает высокую суицидальную смертность пациентов с униполярной или биполярной депрессией (так, среднежизненный риск суицида составля­ет соответственно 15 % и 20 % при униполярной и биполярной деп­рессии) до нормального уровня. Этот феномен, видимо, возникает не только в силу снижения рецидивов депрессии и связанных с ними про­явлений суицидального поведения, но, вероятно, и вследствие непос­редственного влияния на суицидальное поведение (10, 11).

Следует обратить внимание на две дополнительные проблемы, воз­никающие при назначении антидепрессантов суицидальным пациентам с депрессией. Во-первых, неотложная терапия противопоказана в слу­чае интоксикации психотропными веществами (например, при суици­дальных попытках). Во время детоксикации при необходимости следу­ет назначать нейролептики мягкого действия. Во-вторых, во время ле­чения антидепрессантами усиление активности и нормализация когнитивных способностей часто предшествуют улучшению настрое­ния (так называемая диссоциация между настроением и активностью). Это обстоятельство может обусловить необходимость временного на­значения или повышения дозы сопутствующих седативных средств до момента улучшения настроения для противодействия повышенному риску воздействия суицидальных импульсов.

Шизофрения

Суицидальность, связанная с шизофреническим психозом, осо­бенно при выраженной тревоге и возбуждении, часто требует медика­ментозной терапии в дополнение к стандартному лечению шизофре-

189

Раздел V. Лечение

нии. В этих случаях чаще всего назначаются нейролептики мягкого дей­ствия (например, левомепромазин или тиоридазин) благодаря их допол­нительному антипсихотическому эффекту. В дополнение к ним или при наличии противопоказаний к применению нейролептиков используют транквилизаторы. Если для достижения первоначальной адекватной седации необходимы высокие дозы нейролептиков (например, 100 мг левомепромазина в/м или 200 мг тириодазина), особое внимание следу­ет обращать на риск острой гипотензии с тенденцией к коллапсу, осо­бенно сразу после изменения положения тела.

Совершенно другой подход необходим для суицидальных больных шизофренией, у которых отмечаются депрессивные или негативные симптомы. Если депрессивно-апатические симптомы, сопровождаю­щие суицидальность, являются частью постпсихотической депрессии или состояния дефекта, фармакотерапия должна полностью следовать руководствам по лечению этих состояний. Это означает, что в случае постпсихотической депрессии необходимым является лечение антидеп­рессантами, а при дефектных состояниях — атипичными нейролепти­ками или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (либо обоими). Если суицидальные симптомы являются побочным эф­фектом нейролептиков (при фармакогенной депрессии или акинезии), при возможности следует снизить дозу нейролептиков или дополни­тельно назначить антипаркинсонические препараты типа биперина.

Библиография

1. Moller H.J.. Steinmeyer E.M. Are serotonergic reuptake inhibitors more potent in

reducing suicidality? An empirical study on paroxetine. Eur. Neuropsvchophar-macol. 1994; 4:55-59.

2. Moller H.J. Effectiveness and safety of benzodiazepines. J. Clin. Psychophar-macol. 1999: ]9(Suppl. 2):2—11.

3. Kapflmmmer H.P, Hippius H. Special feature: pharmacotherapy in personality disorders. J. Pers. Disord. 1998; 12:277 -288.

4. Moller H.J. Provocation of aggressive and autoagressive behavior by psychoactive drugs. Eur. Neuropsychopharmacol. 1994; 4:232 -234.

5. Mnntgomen S.A.. Montgomery D.B., Green M., el al. Pharmacotherapy in the prevention of suicidal behavior. J. Clin. Psychopharmacol. 1992; 12(Suppl. 2): 27S- 31S.

6. Moller H.J Antidcpressants: do they decrease or increase suicidality? Pharmacops\chiatry. 1992; 25:249 - 253.

190

Глава 20. Ханс-Юрген Мёллер. Фармакотерапия психических нарушений у суицидальных пациентов

7. Moller H.J., Volz H.P. Drug treatment of depression in the 1990s. An overview of

achievements and future possibilities. Drugs. 1996; 52:625 —638.

8. Fink M. Convulsive therapy: theory and practice. Raven: New York; 1979.

9. Moller H.J. Non-response to antidepressants: risk factors and therapeutic possibilities. Int. Clin. Psyclwpharmacol. 1994; 9 (Suppl. 2): 17—23.

10. Thies-Flechtner K.. Muller-Oerlinghausen В.. Seibert W., et at. Effect of prophylactic treatment on suicide risk in patients with major affective disorders. Data from a randomized prospective trial. Pharmacopsychiatiy. 1996; 29:103 107.

11. Muller-Oerlinghausen В., Berghofer A. Antidepressants and suicidal risk. / Clin. Psychiatry. 1999; 60(Suppl. 2):94—99.

191

Раздел VI. Частные темы: молодежь и пожилые

21

Самоубийства и суицидальные

попытки у молодежи

Алан Аптер

Введение

Эпидемиология

Наиболее частой причиной ухода молодежи из жизни является на­сильственная смерть в форме суицида, убийства или дорожно-транс­портного происшествия. В разных странах мира отмечаются различные уровни каждого из этих видов смерти; в большинстве государств часто­та суицидов превышает уровень убийств, и во многих индустриально развитых странах количество молодых людей, погибающих вследствие самоубийства, выше числа смертельных исходов среди них при автомо­бильных авариях. Более того, в течение последних двух десятилетий смертность при дорожно-транспортных происшествиях снизилась, тог­да как частота суицидов, особенно среди молодых мужчин, возросла. Таким образом, суицидальное поведение среди молодежи представляет собой огромную проблему для здравоохранения.

В дополнение к самоубийствам немало молодых людей совершают преднамеренные попытки без летального исхода. Это явление (извест­ное под названиями «суицидальной попытки», «парасуицида» или «преднамеренного самоповреждения») встречается по меньшей мере в 10 — 100 раз чаще самоубийств, хотя точное преобладание подобных аутоагрессивных действий неизвестно. В то время как соотношение между суицидальными попытками (парасуицидом) и самоубийствами является предметом дискуссий, суицидальное поведение без летально­го исхода остается актуальной клинической проблемой.

На Западе наблюдается существенный рост числа молодых людей, умышленно наносящих себе повреждения или решающихся на пред-

192

[дава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

намеренную передозировку различными веществами. В результате умышленное самоотравление среди девушек превратилось в наиболее частую причину неотложной госпитализации. Кстати, большинство статистических данных о суицидальных попытках (парасуицидах) по­лучено из отчетности больниц, и они составляют лишь одну треть от реального числа суицидальных попыток. Парасуицид является более характерным для женщин, чем мужчин, и наибольшим это соотношение предстает у молодежи. Наиболее высокой бывает частота суицидаль­ных попыток у девушек 15—19 лет. Она находится в обратной зависи­мости с социальным статусом (1—3).

Причины роста суицидального поведения

Теоретические размышления, касающиеся современной вспышки су-ицидальности у молодежи, основаны на наблюдениях, осуществленных в странах, где этот пик является наиболее высоким, например, в Ирлан­дии. В этой стране подъем суицидальности сопровождался ростом анти­социальных действий, преступности, алкоголизма и безработицы среди юношей, а также снижением числа заключенных браков. Другими соци­альными факторами, коррелировавшими с суицидальностью у молодежи, были высокий уровень разводов, низкое число стабильных функциональ­ных семей, высокий уровень безработицы и убийств, возросшее число женщин, занятых в индустриальной сфере, обучающихся в университе­тах и являющихся членами религиозных меньшинств (2, 4).

Более того, в последние десятилетия произошли разительные пере­мены в биологическом созревании молодежи. Снизился средний воз­раст достижения половой зрелости. Например, раньше на Западе возникновение месячных относилось к 16—18 годам; сегодня они по­являются в 12—13 лет. Таким образом, биологические изменения зат­рагивают более ранний возраст, в котором молодежь еще не в состоя­нии справиться с ними с помощью психологического, в частности, ког­нитивного развития.

Психологический мораторий, описанный Эриком Эриксоном, озна­чает, что в современном западном обществе подростковость и юноше­ство существенно затягиваются во времени. Весьма возрос возраст вступления молодежи в брак, обзаведения детьми, достижения опреде­ленного профессионального уровня. Кроме того, получило большую распространенность девиантное экспериментирование с различными идентификациями вроде гомосексуализма, бисексуальности и крими­нального поведения. Психологический мораторий является важным для

193

Раздел VI. Частные темы молодежь и пожилые

развития человека в сложных индустриальных обществах, но его ценой становится психическая, в том числе идентификационная нестабиль­ность молодежи (6).

Роль нейробиологических факторов описана в главе 3.

Факторы суицидального риска у молодежи

Одним из самых важных факторов суицидального риска у молоде­жи является диагностируемое психическое заболевание, особенно аф­фективные расстройства и пограничное расстройство личности. Кроме того, как и у взрослых, важным фактором риска самоубийства являются предшествовавшие суицидальные попытки (2, 7).

Традиционно пограничные расстройства личности связывают с су­ицидальными попытками без летального исхода, однако все более оче­видными становятся факты, что для этих пациентов характерным явля­ется и самоубийство. Преднамеренные самоповреждения и суицидаль­ные попытки считаются «особенностями поведения» этих пациентов. Однако около 9 % пациентов с пограничным расстройством личности в итоге кончают с собой (8).

Подростки, в прошлом пациенты психиатрических больниц, под­вержены особому риску самоубийства (10 % для мужского и 1 % для женского пола). Кроме того, подросткам-самоубийцам свойственна се­мейная история психических расстройств (в 25—50 % случаев) и зло­употребление психоактивными веществами или алкоголем (33—70 %). Сопутствующие аффективные нарушения, расстройства личности и злоупотребление психоактивными веществами более всего связаны с летальными исходами. Наличие дома огнестрельного оружия и пробле­мы с сексуально-ролевой идентичностью, например гомосексуальнос­ти, также находятся в числе весьма известных суицидальных факторов риска у молодежи (9).

В популяции подростков особое значение для суицидальности мо­гут иметь следующие четыре коморбидные сочетания

— шизофрении, депрессии и злоупотребления психоактивными ве­ществами;

— злоупотребления психоактивными веществами, расстройств по­ведения и депрессии;

— аффективного расстройства, расстройств пищевого поведения и тревожных расстройств;

— аффективного расстройства, расстройства личности (кластер А, параноидное и шизоидное расстройство личности в соответствии с

194

I.iaea 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

терминологией Диагностической и статистической классификации пси­хических заболеваний — DSM, принятой в США) и диссоциативных расстройств (проявляющихся дезинтеграцией функций сознания, памя-хи, идентификации или восприятия внешнего мира).

Эти сочетания требуют энергичного психиатрического вмешатель­ства.

Аффективные расстройства

Депрессия

В большинстве случаев суицидальным попыткам и завершенным самоубийствам у подростков предшествует появление признаков деп­рессии. Отмечаются существенные различия между детьми, подростка­ми и юношами с симптомами депрессии, совершившими суицидаль­ную попытку, и без нее. Первые часто происходят из распавшихся се­мей, имеют одного или обоих родителей, предпринимавших суицидальные попытки или самоубийство. Кроме того, довольно часто они убегают из дома и в итоге воспитываются без позитивных ролевых моделей. В этой группе часто наблюдаются физическое, психическое и сексуальное насилие. Молодые суициденты с депрессией чаще имеют устойчивые проблемы в школе и сложности в формировании отноше­ний в своей среде по сравнению с депрессивными сверстниками без суицидальных попыток. У молодежи с депрессией злоупотребление ал­коголем и психоактивными веществами, импульсивное и асоциальное поведение являются дополнительными факторами суицидального рис­ка (4, 10).

В силу высокой вероятности депрессии у подростков и юношей, совершивших суицидальную попытку, важной мерой является ее диагностика и назначение лечения на ранней стадии. Исследования по­казывают, что депрессия у детей и подростков встречается чаще, чем считалось ранее. К сожалению, часто ее диагностика является затруд­нительной из-за атипичности симптомов депрессии и отсутствия у взрослых готовности ее распознавания, поскольку они предпочитают видеть своих детей лишь счастливыми и здоровыми. Известно, что пос­ле окончания Второй мировой войны возросло число молодых людей с Депрессией и снизился возраст появления ее симптомов, поэтому важ­ной стратегией являются усилия по выявлению депрессии для превен-Ции суицидального поведения (11).

195

Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые

Тяжелая депрессия легче всего диагностируется при ее остром на­чале у ранее здорового ребенка; в этих случаях ее симптомы очень схо­жи с признаками депрессии у взрослых (см. главу 4). Однако часто бо­лезнь начинается незаметно, до возникновения отчетливых симптомов депрессии у ребенка может возникнуть немало сложностей типа рас­стройства внимания или тревожного расстройства.

Расстройства настроения имеют тенденцию к хроническому тече­нию, если они начинаются в раннем возрасте и ребенок происходит из семьи со склонностью к аффективным расстройствам и злоупотребле­нию алкоголем.

В некоторых случаях депрессия у подростков достигает уровня пси­хоза с галлюцинациями и бредом, которые обычно соответствуют сте­пени снижения настроения. Когда психотические переживания стано­вятся по содержанию суицидальными, что имеет место при императив­ных галлюцинациях или бреде самоуничижения, риск самоубийства оказывается очень высоким (11).

Биполярные расстройства

Раньше полагали, что биполярные расстройства у подростков встре­чаются редко. Однако почти в 20 % всех биполярных расстройств пер­вый эпизод возникал в юности с пиком между 15 и 19 годами. Влияние особенностей психического развития, сходства симптоматики с други­ми болезнями и недостаточной готовности клиницистов к выявлению депрессии приводит к тому, что она не диагностируется у детей и под­ростков или клиническая оценка является неправильной. Поэтому кли­ницисты должны знать основные характерные черты депрессии в ран­нем возрасте. Кроме того, важно уметь распознавать разные фазы и мо­дели эпизодов биполярных расстройств. Их первая манифестация может быть маниакальной или депрессивной. Маниакальные эпизоды сохраняются у 20 — 30 % молодых людей с тяжелой депрессией.

Подростки, страдающие биполярным расстройством, подвержены высокому риску завершенных самоубийств. По крайней мере, одну серьезную суицидальную попытку совершают 20 % подростков с биполярным расстройством. В солидном обзоре исследований депрес­сивных и маниакально-депрессивных расстройств у взрослых установ­лено, что средний уровень завершенных самоубийств при этих заболе­ваниях составляет 19 %. Наиболее высокому риску подвергаются муж­чины или пациенты в депрессивной фазе заболевания (9, 11).

196

Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

Шизофрения

Шизофрения является характерным психическим расстройством у подростков. Из-за его зловещего прогноза и социальной стигматизации некоторые клиницисты воздерживаются ставить этот диагноз даже при наличии отчетливых оснований. Для ребенка и семьи подобная позиция создает препятствия адекватному лечению, приобретению знаний о заболевании и доступу к специализированным службам поддержки. Тем не менее, несмотря на наличие диагностических критериев, первоначаль­ный диагноз может оказаться неточным в силу общности некоторых сим­птомов шизофрении, психотических аффективных расстройств, а также, видимо, личностных и диссоциативных расстройств.

В подростковом возрасте дифференциальная диагностика между шизофренией, психотической депрессией или манией и шизоаффектив-ным расстройством не всегда является легкой; немало концептуальных и нозологических аспектов остаются неясными. Для более точной диаг­ностики необходимо длительное наблюдение пациента с периодически­ми переосвидетельствованиями. Пациентов и их семьи следует ознако­мить с этими особенностями диагностической работы.

Депрессия при шизофрении может быть обусловлена переживания­ми молодого человека, ощущающего, что он становится «изгоем» и пре­вращается в безумца. Существуют отчетливые свидетельства, что суи-цидальность и депрессия у этих пациентов связаны с хорошим премор-бидным уровнем когнитивного и социального функционирования, достаточной интуицией и высоким интеллектом. Кроме того, в суици-дальности могут играть роль постпсихотическая депрессия и депрес­сивные состояния, вызванные нейролептической терапией.

У многих больных шизофренией отмечается суицидальная депрес­сия, особенно если они молоды и не имеют длительного стажа болезни. С депрессией связаны по крайней мере две трети суицидов, и лишь не­большое меньшинство — с психотическими симптомами, такими как императивные галлюцинации. Самоубийство часто совершается вскоре после выписки и может быть связано с недостаточностью социальной поддержки.

Наконец, многие подростки, больные шизофренией, злоупотребляют наркотиками и алкоголем, что повышает суицидальный риск. Иногда по­добное злоупотребление является попыткой самолечения. Антихолинер-гическая терапия экстрапирамидных расстройств вызывает у некоторых больных-подростков переживания эйфории, к которым они начинают

, 197

Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые

стремиться, и в итоге некоторые пациенты симулируют экстрапирамид-ные симптомы с целью получения этих лекарств В детском и подростко­вом возрасте возникновению шизофрении часто предшествуют пробле­мы с вниманием и учебой, с которыми пытаются справится с помощью стимулирующей терапии. Таким образом, в контексте развития шизофре­нического процесса вновь возникают возможности для злоупотребления психоактивными веществами и развития лекарственной депрессии (9).

Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами

По сравнению с другими сверстниками, подростки, особенно мужс­кого пола, злоупотребляющие психоактивными веществами, чаще совер­шают суициды с использованием огнестрельного оружия. Создается впе­чатление, что подростковые суициды связаны с хроническим характером злоупотребления у лиц, избегающих лечения. В одном исследовании оно описано, по крайней мере, за девять лет до самоубийства

Употребление психоактивных веществ с целью самолечения трево­ги и подавленности, часто сопутствующих психическому кризису, мо­гут провоцировать суицид у подростков, которые переживают стыд, унижение и крушение планов и надежд. Высказываются предположе­ния, что подростки могуг прибегать к психоактивным веществам для поддержания смелости во время совершения суицидальной попытки или самоубийства. Кроме того, опьянение может привести к ослабле­нию рассудительности и снижению контроля и таким образом ускорить суицидальное поведение (1).

Расстройства пищевого поведения

Недавно получены подтверждения отчетливого повышения суици­дального риска у девочек-подростков с такими расстройствами пище­вого поведения, как анорексия и булимия.

Психологические черты подростков, совершивших суицидальную попытку

Импульсивность

Важное открытие было сделано Шаффером и др., установившими, что наиболее частым предшественником самоубийства у подростков

198

Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

является сочетание симптомов депрессии и антисоциального поведе­ния. Агрессивность и эмоциональная нестабильность, свойственные пограничному расстройству личности, могут быть важными коррелята­ми суицидального поведения у подростков, особенно в сочетании с деп­рессией. Импульсивность часто описывается как фактор риска суицида и личностная черта молодых суицидентов. Установлено, что недоста­точный контроль над побуждениями импульсов молодых людей, совер­шивших суицидальную попытку, отличает их от сверстников с каким-либо острым заболеванием Тем не менее, импульсивность не является обязательной чертой для всех суицидентов, поскольку сравнительные исследования групп не выявили различий в измерениях когнитивной импульсивности между суицидальными пациентами и контрольной группой. В то же время импульсивность может оказаться важной при идентификации подгрупп повышенного риска (7).

Злость

Многие авторы отмечают, что злость является эмоциональным со­стоянием, часто связанным с суицидальными попытками у подростков. В приемном покое они часто рассказывают о сильной злости, которую переживали перед совершением попытки; кроме того, у них часто на­блюдается обширный спектр проявлений агрессивного поведения. Од­нако этой теме посвящено очень мало эмпирических исследований. Пфеффер описала злобно-агрессивный подтип суицидального поведе­ния у детей, отметив, что чувства злости являются обычными для всех детей, направленных на психиатрическое освидетельствование (12).

Тревога

Тревога является важным фактором риска суицидального поведе­ния у молодежи. По сравнению с амбулаторными психиатрическими пациентами, суициденты отличаются более высоким уровнем тревоги. В большой выборке подростков (13) установлена существенная связь между тревожными расстройствами и суицидальными попытками у лиц мужского пола. В исследовании голландской молодежи выявлены существенно более высокие уровни и черты тревоги у лиц, совершив­ших суицидальную попытку (из них половина были психиатрическими пациентами, а другая — студентами высшей школы), по сравнению с депрессивными сверстниками без суицидальных попыток (студентами высшей школы).

199

Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые

Психодинамические аспекты суицидального поведения у молодежи

Мы живем в мире, в котором повсеместно сталкиваемся с очевид­ностью конфликта. Люди живут в опасности, порожденной болезнями, происшествиями, дикими зверями, бактериями, пагубными силами природы и мстительностью других людей. Казалось бы, перед лицом этих превосходящих со всех сторон угроз людям следует объединиться в универсальное братство осажденного человечества. Однако дела об­стоят совсем иначе. Вместо этого мы сталкиваемся с врагом за линией фронта, с одной из сил, угрожающих нашему существованию — само­разрушением, необычайной склонностью человека к объединению с внешними силами в атаке против собственного существования. Люди говорят, что хотят жить, быть свободными и счастливыми, но жертвуют собой для причинения вреда другим и тратят время и силы для сокра­щения жизни других людей. Более того, некоторые при недостатке объектов для разрушения поворачивают оружие против себя. Эти на­блюдения привели Фрейда к открытию инстинкта смерти, сильного по­буждения к саморазрушению, которое с момента рождения существует у всех людей. Это побуждение может привести к суициду лишь в ис­ключительных случаях, поскольку у человека ему одновременно проти­востоит конструктивная внутренняя сила жизни.

Теория психоанализа предполагает, что на бессознательном уровне, возможно, существует отношение к телу как к чему-то чуждому, или словно оно содержит еще какое-то тело. Последний феномен называет­ся интроекцией, поскольку личность, с которой возникает интенсивное отождествление, оказывается интроецированной в человека. Таким об­разом, любое желаемое отношение к другому человеку теперь можно применить к самому себе. И, соответственно, этот поворот враждебных чувств против себя служит психологически полезному вытеснению неприемлемых желаний (например, отношения к своему телу, как к «вышвыриваемой кошке») (14, 15). Меннингер предположил, что в ос­нове всего агрессивного поведения лежит динамическая триада, на­правленная внутрь или вовне: желание умереть, желание убить и жела­ние быть убитым. Таким образом, многие самоубийства молодых лю­дей представляют собой месть родителям, поскольку подросток оказывается слишком испуганным или испытывает чрезмерное чувство вины, чтобы убить кого-либо еще.

200

Слава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

Одной из важных психодинамических особенностей молодых суи-цидентов является нарциссическое расстройство, при котором идеаль­ное эго юноши считает неприемлемым даже «крик о помощи». Результа­ты недавней психологической аутопсии мужчин-солдат 18 — 21 года сви­детельствуют, что немало адаптированных и успешных молодых людей совершают необъяснимые суициды после незначительных неудач. Кро­ме того, многие из них отличались «замкнутостью» и установкой на «про­явление твердого характера», что не позволяло им жаловаться или про­сить о поддержке. «Крик о помоши» является более частым у лиц женс­кого пола, и этот факт отчасти объясняет характерность суицидальных попыток для них и завершенных самоубийств — для юношей (16).

Клиническая оценка суицидального риска

Состояние суицидальной молодежи следует подвергать полноценной психиатрической и психологической оценке. В большинстве случаев пос­ле суицидальной попытки можно рекомендовать госпитализацию для осоз­нания серьезности проблемы семьей и ребенком и обеспечения возможно­стей для адекватной оценки состояния, поскольку молодежь, доставленная в отделение скорой помощи, не отличается склонностью к лечению.

Часто первым обнаруживаемым фактом является чрезмерная им­пульсивная реакция на преходящие межличностные проблемы, за кото­рой скрываются симптомы хронических проблем. Попытка со слабой летальностью скорее может быть индикатором просчета, чем показате­лем низкой степени преднамеренности, поэтому важно оценить резуль­таты, ожидавшиеся подростком от своей попытки. Из-за импульсивно­сти или просчета в смысле степени летальности лицо с низкой степе­нью преднамеренности самоубийства или мотивацией привлечения внимания может отличаться более высоким суицидальным риском.

Обычно оценка состояния молодых людей требует времени, однако персонал скорой помощи способен лишь на скорую руку собрать сведе­ния об обстоятельствах происшедшего и оценить наличие депрессии, и поэтому часто устанавливает ошибочный диагноз адаптационного рас­стройства. Следует тщательно собирать анамнез, касающийся импуль­сивности и проблем поведения. Этот подход является особенно важным у молодых людей, лишенных работы, уклоняющихся от учебы или от­стающих. В анамнезе всех пациентов следует искать историю злоупот­ребления наркотиками или алкоголем, а также обращать внимание на проблемы идентичности и сексуальной ориентации (5).

20!

Раздел VI Частные темы' молодежь и пожилые

Поскольку по своей природе суицидальные намерения часто явля­ются скрытыми, при первой беседе чрезвычайно важно установить до­верительный контакт. Дети и подростки скорее будут взаимодейство­вать с заинтересованным и открытым клиницистом. Важно обеспечить конфиденциальность беседы, но обещания ее полноты остаются пред­метом выбора. Сохранению контакта с ребенком и повышению шансов на позитивное отношение к лечению способствует первоначальная бе­седа именно с ним или, если возможно, его присутствие при разговоре с родителями. Подробное описание форм дальнейшей оценки состоя­ния, способов лечения и их связи с актуальными проблемами пациента может повышать склонность к лечению. Поскольку около половины совершивших суицидальную попытку обычно не приходят на первый врачебный прием, назначение времени и места встречи ребенка и семьи с будущим терапевтом может повысить частоту обращений.

Кроме опроса о суицидальных намерениях, отношении к смерти, недавних стрессах, доступности средств суицида, степени защиты в се­мье, предшествующих попытках и риске самоубийства необходима систематическая оценка психического состояния пациента. Следует вы­явить симптомы тяжелой депрессии, биполярного расстройства, проте-стно-демонстративного поведения (сопровождающегося импульсивно­стью и агрессией), злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами или психотического состояния. Эти симптомы наряду с психологическими и психодинамическими особенностями личности молодого человека следует учитывать при составлении плана лечения (1, 12, 17—19).

Лечение

Оно должно включать в себя как неотложную терапию суицидаль­ного поведения, так и лечение сопутствующих психических рас­стройств (18—19).

Неотложная терапия

Основной проблемой терапии подростков-суицидентов являются трудности в осуществлении и полноценном завершении лечения (1,4, 17, 20, 21) По-видимому, около половины молодых людей, совершив­ших суицидальную попытку, не получают в дальнейшем необходимой психотерапии. На планирование лечения могут влиять отказ родителей и их психопатологические особенности. Некоторые клиницисты пыта­ются решить эту проблему посредством направления всех подростков-

202

Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

суицидентов в больницу общего профиля для краткой терапии и оценки состояния. Эта так1ика широко используется в Израиле и недавно зак­реплена законом.

Поскольку сложности отношений в семье очень характерны для подростков, предпринявших суицидальную попытку, можно полагать, что продуктивным способом помощи является семейная терапия. Одна­ко оказалось, что во многих случаях ее эффективность является серьез­но ограниченной в силу большой частоты негативного отношения ро­дителей, отражающегося в частых пропусках лечебных сеансов.

Недавно несколько экспертов попытались разработать системати­ческое «руководство» по терапии подростков-суицидентов, основанное на очевидной недостаточности у них способности разрешения проблем непосредственно после совершенной попытки. Некоторые из этих ви­дов лечения показали свою эффективность в контрольных рандомизи­рованных испытаниях (21—23).

Стационарное лечение

Клиницисты должны быть готовы к госпитализации суицидентов с устойчивым желанием смерти или признаками психических заболеваний до стабилизации их психического состояния или снижения выраженнос­ти суицидального поведения (17). В отделении скорой помощи с подрос-тком-суицидентом и его семьей необходимо установить отношения дове­рия и обратить особое внимание на важность лечения. Перед выпиской следует разработать план назначений и последующей реабилитации.

Определенную пользу может принести заключение «антисуици­дального контракта», в котором ребенок или подросток дает согласие воздерживаться от самоповреждений и сообщать кому-либо из взрос­лых о появлении суицидальных намерений, однако целиком на него по­лагаться не стоит. Он ни в коей мере не должен снижать бдительности клинициста или способствовать сокращению сроков наблюдения под­ростка. Кроме того, клиницисты должны помнить о возможности ими­тации суицидального поведения в условиях стационара (см. главу 31).

Выписка из больницы

Суицидальных подростков следует выписывать домой, только если у врача есть уверенность, что в течение ближайших нескольких дней им будут предоставлены необходимый уход и поддержка, и если люди, от­ветственные за воспитание, обеспечат отсутствие доступа к потенци­ально летальным препаратам и огнестрельному оружию. Врачу следует предостеречь ребенка или подростка и их родителей относительно

203

Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые

опасного растормаживающего эффекта алкоголя и психоактивных ве­ществ

В ближайшие после суицидальной попытки дни врач, занимающий­ся лечением суицидального подростка, должен быть доступен для него и семьи, ему важно обладать опытом лечения суицидальных кризисов и ресурсами собственной поддержки.

Если после посещения подростком первых сеансов психотерапии устанавливается сотрудничество с терапевтом, то, скорее всего, пациент продолжит лечение. Его продолжительность определяется индивиду­ально, однако терапию следует проводить на протяжении 3-6 месяцев с несколькими встречами в течение последующих одного-двух лет и при необходимости продлением времени наблюдения (!. 23).

Долговременное лечение

Психотерапия

Психотерапия — важная составная часть лечения психических заболеваний, связанных с суицидальным поведением. Ее следует адап­тировать к индивидуальным запросам пациента. Вариантами психоте­рапевтических подходов являются когнитивно-бихевиоральная (21), межличностная (24), диалектическая бихевиоральная (8), психодинами­ческая (25) и семейные формы терапии (23).

Психофармакотерапия

Любое медикаментозное лечение, назначенное суицидальному ре­бенку, требует тщательного наблюдения третьего лица, и следует неза­медлительно сообщать о любом изменении поведения или побочных эффектах в ходе лечения (26).

Литий

Лечение литием существенно снижает частоту самоубийств и суи­цидальных попыток у взрослых с биполярными расстройствами, а его прекращение влечег за собой обратный эффект. Разработаны клиничес­кие указания по оптимальным стратегиям терапии подростков, страда­ющих этими нарушениями.

Антидепрессанты

Трициклические ангидепрессанты не являются препаратами перво­го выбора в лечении детей и подростков с суицидальными тенденция­ми. Они обладают потенциальной легальностью, поскольку диапазон

204

I wea 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

между их терапевтическими и токсическими дозами является очень небольшим; кроме того, они не показали особой эффективности при применении у детей и подростков.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина снижают выраженность суицидальных мыслей и частоту суицидальных попыток у взрослых лиц с расстройствами личности кластера В (пограничным, антисоциальным, истероидным, нарциссическим) без признаков деп­рессии. Они безопасны для детей и подростков, обладают низкой ле­тальностью и эффективны в лечении у подростков депрессии без суи­цидальных тенденций. Для выявления влияния ингибиторов обратного захвата серотонина на суицидальное поведение и мышление у детей и подростков необходимы детальные исследования. Поскольку они могут вызывать расторможенность (особенно у пациентов с индуцированной этими препаратами акатизией — неусидчивостью с постоянным стрем­лением к движениям) и актуализировать суицидальные мысли у некото­рого количества взрослых без суицидальных тенденций, при назначе­нии этих средств детям и подросткам следует осуществлять тщательное наблюдение, в том числе за возникновением любых новых суицидаль­ных мыслей или акатизии.

Анксиолитики

Медикаментозное лечение бензодиазепинами и фенобарбиталом, которое усиливает расторможенность или импульсивность, детям и мо­лодежи следует назначать с осторожностью.

История болезни

Джон, 17 лет, был доставлен в подростковое отделение после при­ема 20 таблеток флуоксетина, назначенного ему для лечения депрессии. Он отмечал, что всегда чувствовал себя подавленным. В детском возра­сте он страдал полнотой и часто становился в школе объектом насме­шек со стороны сверстников. Кроме того, он сильно расстраивался из-за сложностей в учебе, что волновало его родителей, надеявшихся, что умный в общем ребенок станет для них источником гордости. Это об­стоятельство особенно беспокоило отца, специалиста по компьютерам, пережившего крушение собственных планов стать инженером. С ран­него возраста у Джона появились признаки протесгного поведения. Он отличался непослушанием в школе и дома дерзил родителям Он часто дрался с младшим братом, вспыльчивым и страдавшим расстройством дефицита внимания. С началом подросткового возраста поведение

205

Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые

Джона стало еще хуже. Он начал воровать, лгать, писать непристойные надписи на стенах школы и с вандализмом относиться к имуществу. Он стал много курить и прогуливать занятия в школе. Ему удалось сбро­сить вес и стать привлекательным юношей, но к себе он относился как к уроду и страдал низкой самооценкой. Несколько попыток психологи­ческого лечения завершились неудачей из-за его негативного отноше­ния. С 13 лет он начал выпивать и курить марихуану. Кроме того, ды­шал парами растворителей. К 14 годам он начал писать стихи и песни, пропитанные темами смерти и самоубийства. Музыку он мог слушать часами, особенно, «тяжелый металлический рок» и «трэш»*. Он чув­ствовал, что самоубийства Курта Кобейна и его школьного друга близки его духу. Окончательным толчком для его суицидальной попытки по­служил разрыв с девушкой.

Во время осмотра в его внешнем виде обращали на себя внимание всклокоченные длинные волосы и множество сережек. Он вел себя злобно, вызывающим образом и был подавлен. В своих мыслях он был поглощен ненавистью к родителям, особенно отцу.

Ему поставили диагноз «двойной» депрессии (дистимии и тяжело­го рекуррентного депрессивного расстройства), расстройства поведе­ния, злоупотребления психоактивными веществами, расстройства де­фицита внимания и специфического расстройства чтения. Кроме того, высказывалось предположение о наличии у него пограничного рас­стройства личности.

Вначале стационарное лечение характеризовалось на удивление су­щественным прогрессом, и у него сложились доверительные отношения с лечащим врачом, проходившим резидентуру по психиатрии. Однако когда тот, переходя на следующий цикл, был вынужден покинуть клини­ку, Джон очень разозлился, расстроился и решил выписаться. Поначалу попытки реабилитации обнадеживали, но вскоре появились новые аддик-тивные привычки — в качестве самолечения депрессии он стал приме­нять галлюциногены. Вскоре он вновь попросил о стационарном лече­нии, в больнице наблюдался период прогресса, пока однажды во время лечебного отпуска он не повздорил с матерью и не рассорился с подру­гой. После этих событий он принял большую дозу ЛСД (диэтиламида ли-зергиновой кислоты) и выбросился из окна пятого этажа своего дома.

Этот случай иллюстрирует многие факторы суицидального риска у подростков: наличие психического заболевания, злоупотребление алко-

* Трэш trash (англ.), букв. - мусор: направление в современной молодеж­ной музыке. Прим ред.

206

Глава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

и психоактивными веществами, расстройство поведения и про­блемы общения в семье. Кроме того, в этих случаях расстройство лич­ности и негативное отношение к терапии создают дополнительные зат­руднения в лечении.

Библиография

1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disor­ders. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1998; 37 (Suppl. 10):63S 83S.

2. Diekstra R.F. The epidemiology of suicide and parasuicide. Ada Psychiatr. Scand

1993; 371(suppl.): 9—20.

3. Fergusson DM., Lynskey M.T. Suicide attempts and suicidal ideation in a birth cohort of 16-year-old New Zealanders. J. Am Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1995; 34:1308- 1317.

4. Clark D. Suicidal behavior in childhood and adolescence: recent studies and clinical implications. Psychiatr. Ann. 1993; 23:271 -283.

5. Garofalo R., Wolf R.C., Wissow L.S., et al. Sexual orientation and risk of suicide attempts among a representative sample of youth. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999; 153:487—493.

6. Erikson E.H. Identity and the life cycle. New York: W.W. Norton; 1980.

7. Shaffer D., Gould M.S., Fisher P., et at. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch. Gen. Psychiatry. 1996; 53:339—348.

8. Linehan MM. Cognitive behavior therapy of borderline personality disorder. New

York: Guilford Press; 1993.

9. Marttunen M., Aro H., Henriksson M., Lonnqvist J. Mental disorders in adolescent suicide. DSM-III-R axes I and II diagnoses in suicides among 13- to 19-year-olds in Finland. Arch. Gen. Psychiatry. 1999; 48:834—839.

10. Brent D.A., Perper J.A., Moritz G., et al. Psychiatric risk factors for adolescent suicide: a case-control study. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1993; 32:521—529.

11. Gould M.S., King R., Greenwald S., et al. Psychopathology associated with suicidal ideation and attempts among children and adolescents. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1998; 37:915-923.

12. Pfeffer C.R. The suicidal child. New York: Guilford Press; 1986.

13. Ohring R., Apter A., Ratzoni G., et al. State and trait anxiety in adolescent suicide attempters. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1996; 35:154 157.

14. Menninger K.A. Man against himself. New York: Harcourt, Brace and Company; 1938. Рус. пер.: Меннингер К. Война с самим собой / Пер. с англ. М.: ЭКСМО-Пресс, 2000.

207

Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые

15. King R.A., Apler A Psychoanalytic perspectives on adolescent suicide Psyclwanal. Study Child 1996; 51:491-511.

16. Apler A , Bleich A., King R A . et al. Death without warning? Л clinical postmortem study of suicide in 43 Israeli adolescent males. Arch. Gen. Psychi­atry 1993; 2:138 42.

17. Brent D.A. The aftercare of adolescents with deliberate self-harm ./. Child Psycho/. Psycluatr Allied. Disciplines. 1997; 38:277—286.

18. Rotheram-Boms M.J., Piacentini J., Van Rossem R., et al. Enhancing treatment adherence with a specialized emergency room program for adolescent suicide attempters. J. Am. Acad. Child Ado/esc. Psychiatry. 1996; 35:654—663.

19. Spinto A Individual therapy techniques with adolescent suicide attempters. Crisis 1997; 18:62--64.

20. Herman A.L., Jobes D.A. Treatment of the suicidal adolescent. Death Studies 1994; 18.375-389.

21. Brent D.A., Holder D . Kolko D , et al. A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen. Psvchiatry. 1997; 54:877- 885.

22. Kruesi M.J., Grossman J., Pennington J.M., et al. Suicide and violence prevention: parent education in the emergency department. J. Am. Acad. Child. Adolesc Psychiatry. 1999, 38:250^-255.

23. Harrington R., Kerfool M., Dyer E., et al. Randomized trial of a home-based family intervention for children who have deliberately poisoned themselves. J Am Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1998; 37:512—518.

24. Mufson L., Weissman MM., Moreau D., Garflnkel R. Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents Arch. Gen. Ps\chiatty 1999; 56:573— 579.

25. Kernberg P Psychological interventions for the suicidal adolescent. Am. J. Psy-chother. 1994; 48:52—63.

26. Montgomery S.A., Montgomery D. Pharmacological prevention of suicidal behaviour. J Affect Disord. 1982; 4:291—298.

208

22

Самоубийство в пожилом возрасте

Диего де Лео, Гайа Менегел

Введение

В большинстве стран, снабжающих своей демографической статис­тикой Всемирную организацию здравоохранения, у пожилых людей от­мечается более высокий уровень самоубийств, чем у молодых, и, как правило, с увеличением возраста среднежизненный риск суицида и же­лание умереть находятся в позитивной корреляции (1, 2). Мысли о са­моубийстве в старости имеют свои особенности. До сих пор существу­ет тенденция рационализировать суицидальное мышление и поведение у пожилых и рассматривать их самоуничтожение как результат хорошо взвешенной оценки «за» и «против». На самом деле у пожилых, как и в любой другой возрастной группе, суицид является иррациональным выбором и реакцией на серьезный психологический кризис, связанный |с психическими и соматическими расстройствами, неадекватными ус­ловиями жизни, одиночеством и чувством никчемности.

Эпидемиология и особенности суицидального поведения в позднем возрасте

Самоубийства

Несмотря на существенные национальные и культурные различия, частота самоубийств у пожилых обычно выше, хотя она различается от нации к нации. За пять лет с 1989 по 1993 год средний уровень само­убийств у пожилых в Европе составил 29,3 на 100 000 населения (3). За это же время в США их частота находилась в пределах 19,7 на 100 000 населения (против 14,9 на 100 000 у взрослых в возрасте 25 — 44 лет) (4).

Суициды преобладают у «очень старых» и особенно в западном мире являются наиболее характерными для мужчин (5). Эти данные

209

VI Частные темы молодежь и пожилые

контрастируют с повсеместно плохим психическим и соматическим здоровьем и социальным статусом старых женщин, а также большим уровнем бедности, вдовства и брошенности в силу большей продолжи­тельности жизни (6). Протекгивными факторами могут быть:

— большая способность к адаптации, чем у мужчин;

— более прочные социальные связи;

— большая независимость в повседневной активности и

— выраженное чувство полезности в связи с обязательствами перед детьми и внуками.

В большинстве случаев самоубийства в позднем возрасте соверша­ют дома в одиночестве Пожилые люди реже оставляют суицидальные записки, обычно при наличии отчетливого решения, ясного намерения, рефлексии и эмоциональной отчужденности. У пожилых мужчин, со­вершающих повторные попытки суицида, отмечаются проблемы обще­ния (4).

Суицидальные попытки

Суицидальные попытки (парасуициды) у пожилых являются редки­ми, но если они происходят, то представляют собой очень важный ин­дикатор риска самоубийства (7). Низкий уровень парасуицидов у пожилых можно объяснить большим желанием умереть и стремлением к фатальному завершению задуманного действия. В этом контексте па­расуициды в большей мере следует рассматривать как «неудавшиеся» самоубийства, нежели «крик о помощи», как у многих молодых людей. Это обстоятельство наделяет большей негативной прогностической значимостью предшествующие парасуициды в истории жизни пожилых пациентов, по сравнению с другими возрастными группами. Описан­ные факты стали предметом дискуссии, что изучение парасуицидов в позднем возрасте способствовало бы более отчетливому пониманию феномена самоубийства и его превенции.

В соответствии с результатами исследований различных выборок, проведенных в разное время, в пожилой популяции мысли о смерти и суицидальные намерения соответственно присутствовали с частотой 15,9 и 2,3% (8).

Поскольку в подавляющем большинстве самоубийств в позднем возрасте не отмечено истории предшествующего суицидального по­ведения, выявление лиц с суицидальными мыслями и взаимодей­ствие с ними может представляв особое значение. Хотя суицидаль­ное мышление выделяют в качестве важного прогностического фак-

210

Глава 22 Диего де Лео, Гайа Менеге/ Самоубийство в пожилом возрасте

тора самодеструкции, его идентификации у пожилых препятствуют ангедония, усталость от жизни и желание смерти. В настоящее вре­мя остается неясным, являются ли упомянутые факторы отдельными явлениями или представляют собой различные уровни тяжести еди­ного феномена.

Сложности в оценке распространенности суицидального поведения в позднем возрасте

В позднем возрасте феномен самоубийства довольно часто недооце­нивают Родственники могут скрывать случаи сведения счетов с жизнью по культуральным причинам (например, из-за страха бесчестья) или со­ображениям, связанным с получением страховки. В других ситуациях самоубийство не регистрируют, пока оно не доказано, и смерть относят к естественным причинам или несчастному случаю. Это обстоятельство особенно применимо к неясным дорожным происшествиям или домаш­ним смертям, при которых скорее поверят тому, что пожилого человека унесла внезапная непредсказуемая болезнь, чем тому, что он покончил с собой. Другая вводящая в заблуждение форма суицидов представлена смертью, вызванной косвенными методами; ее распространенным при­мером у стариков является «суицидальная эрозия» (9). Подобное пове­дение состоит в отказе от еды (ведущего к медленной, но явной голод­ной смерти), поддерживающего жизнь лечения (например, инсулино-вой терапии) или постоянном употреблении алкоголя и психотропных препаратов. В последние годы во многих странах свой вклад в высокий уровень самоубийств могли вносить недостаточная культура обращения общества со стариками и дефицит социальных служб. Более того, суще­ственное уменьшение «спонтанных» источников социальной поддерж­ки (расширенной семьи, состоящей из трех поколений) могло спрово­цировать недавнее разрушение семейных структур, которое не удалось заменить социальной помощью или навыками обращения с возрастны­ми изменениями.

Не исключено, что в связи со «старением» человеческой популяции и существенным увеличением средней продолжительности жизни абсо­лютное число суицидов в позднем возрасте будет увеличиваться.

211

Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые

Факторы высокого суицидального риска в позднем возрасте

Психопатология

Депрессия

Психические заболевания представляют собой наиболее важный фактор суицидального риска в позднем возрасте. У более чем 75 % по­жилых самоубийц на момент смерти был установлен тот или иной пси­хиатрический диагноз. Большинство из них (50-87 %) страдали депрес­сией, особенно характерной для «очень старых». У пожилых лиц, зло­употребляющих алкоголем, высокий риск суицида возникает после присоединения депрессии. Они используют алкоголь в качестве неудач­ного способа адаптации к окружающей обстановке; иногда он является составной частью какого-либо суицидального метода, усиливая дей­ствие препаратов или снижая контроль поведения.

Тревожные расстройства

Частота тревожных и личностных расстройств у пожилых суици-дентов остается неясной. Пожилые люди с тревожными расстройства­ми подвержены повышенному суицидальному риску, особенно при тре­вожно-депрессивном синдроме (4). Проведенная в 1997 году де Лео психологическая аутопсия 15 случаев больничных самоубийств (в гери­атрических палатах клиники общего профиля) выявила выраженную тревожность у большинства пациентов. Кроме того, 12 из 15 суицидов были совершены утром, особенно ранним утром, когда обычно тревога достигает своего пика (10). Частота расстройств личности в позднем возрасте была существенно ниже, чем у молодых людей.

Психозы и деменция

Небольшое количество пожилых самоубийц страдали шизофрени­ей или парафренией. Частота этих расстройств (6-17 %) среди них за­метно выше, чем в общей популяции лиц позднего возраста.

Деменцию очень трудно отыскать в перечне сопутствующей психо­патологии при самоубийствах. Некоторые авторы предполагают, что наличие спутанности сознания может объяснить некоторые неудачные суицидальные попытки у пожилых. Кроме того, на ранних стадиях де-менции у пациентов могут возникать суицидальные мысли, но ухудше­ние когнитивного функционирования предотвращает реализацию суи­цидальных действий (11).

212

Г шва 22. Диего де Лео, Гайа Менегел Самоубийство в пожилом возрасте

Соматические заболевания

В момент самоубийства 65 % пожилых страдали хронической со­матической патологией и 27 % — тяжелым хроническим длительным заболеванием (4). Поскольку эти состояния влияют на автономию и навязывают новый стиль жизни, они могут вызвать симптомы депрес­сии, беспомощности и безнадежности и обусловить недоверие к неко­торым видам терапии, особенно у мужчин и «очень старых». Неверие в медицинскую помощь и нескончаемые страдания из-за соматичес­кой патологии часто обнаруживают у пожилых суицидентов (4). Тем не менее, устойчивое присутствие клинической депрессии или иной психической патологии (например, злоупотребления психоактивными веществами) предполагает, что одно соматическое заболевание без сопутствующей психопатологии не может привести к суициду. В этом смысле весьма важными являются следующие особенности: наличие определенных черт личности, обусловленных отчетливо фрустриро-ванной потребностью в активности и независимости, история депрес­сии и враждебных чувств или замкнутый, пассивный характер (12) Важным аспектом риска суицида, связанным с соматическими заболе­ваниями, являются чувства и страхи пациента по поводу болезни даже при ее отсутствии (13).

Терминальное заболевание и рак

Важность сопутствующих соматических и психических рас­стройств в происхождении суицидального поведения отчетливо де­монстрируют случаи самоубийств у больных раком или обеспокоенных его возможностью. Они частично уменьшают силу представлений о том, что суицид является «рациональным» выбором соматически боль­ного старого человека.

Недавние исследования показывают возрастание частоты самоу­бийств у больных раком, особенно среди мужчин и в течение двух лет после установления диагноза (14). Остается неясным, является ли пси­хопатология основным элементом, обусловленным соматическим забо­леванием, или его следствием, подобным органическим расстройствам настроения (в силу метастатического эффекта или его отсутствия) или побочным действиям фармакотерапии.

Условия и события жизни

Среди самоубийц, особенно мужчин, чаще встречаются овдовев­шие, одинокие и разведенные люди (3). Относительно низкую частоту

213

Pajrlei VI Частные темы моподежь и пожилые

самоубийств среди женатых можно связать не только с ресурсами бли­зости, но и с возможностями отреатирования агрессии в браке

Выход на пенсию не относится к важным факторам суицидального риска за исключением случаев его неожиданности, бесповоротности и насильственное™, особенно у белых мужчин-«молодых стариков» и лиц с недостатком гибкости в преодолении ролевых изменений или адаптации к медицинской и социальной поддержке, а также к новому стилю жизни после отставки (14).

Ближе к старости стрессовыми событиями жизни очень часто ста­новятся тяжелые утраты Смерть близких родственников и друзей явля­ется наиболее важным фактором, ускоряющим суицид. Более высокий риск отмечается в случае смерти супруга, особенно внезапной; и боль­шему риску подвержены мужчины. Кроме того, к факторам риска отно­сятся амбивалентные семейные отношения, эмоциональная зависи­мость и недостаточность социальной поддержки у горюющих после утраты, вера в жизнь после смерти и, наконец, злоупотребление алкого­лем. Особенно высоким суицидальный риск остается в течение первых шести месяцев после тяжелой утраты (14).

Биологические факторы

Биологические основы суицидального поведения описаны Ман­ном и Аранго в главе 3. Исследования старения мозга свидетельству­ют об изменениях синаптической проводимости и систем нейромеди-ации, таких как снижение содержания дофамина и норадреналина в различных зонах стареющего мозга и усиление активности моноами-нооксидазы. Существуют большие расхождения во мнениях относи­тельно изменений в серотонинергической системе у пожилых, по­скольку в ряде работ установлена достоверная обратная корреляция между возрастом и уровнями серотонина в некоторых структурах моз­га (мосте, гипоталамусе, черной субстанции и мозжечке), а другие ис­следования указывают даже на повышение уровня серотонина в про­долговатом мозге Можно предположить, что поскольку существует естественное, обусловленное возрастом снижение активности некото­рых нейронов и нейромедиаторных систем, оставшиеся функциональ­ные нейроны одновременно компенсируют активность путем фоновой стимуляции Ее успешность, видимо, является недостаточной. Таким образом, большая уязвимость пожилых в отношении депрессии и, в частности, суицидального поведения может зависеть от дефектного

214

/ шва 22 Диего де Лео, !айа Менегея Самоубийство в пожилом возрасте

щеханиша компенсации, который ведет к появлению и хронизации психопатологического процесса (15)

Кроме того, высказывалась гипотеза, что ухудшение регуляции в системе гипоталамус-! ипофиз-надпочечники и изменения суточного ритма, свойственные для позднего возраста, в свою очередь могут иг­рать роль в возникновении суицидального поведения у пожилых (15)

Интервенция и превенция суицидального поведения в позднем возрасте

Первичная превенция

Первичная превенция направлена на лиц с отсутствием актуаль­ных суицидальных чувств Ее целью является улучшение качества жизни пожилых и снижение риска травматических воздействий в бу­дущем

Важные структурные интервенции включают улучшение экономи­ческого статуса пожилых людей, создание обширной доступной сети социальной поддержки, постоянный контроль и улучшение состояния психического и соматического здоровья

Вторичная превенция

Целью вторичной превенции является выявление и ликвидация факторов, влияющих на суицидальное поведение

Программы суицидальной превенции и службы психического здоро­вья недостаточно охватывают пожилых самоубийц Тому есть немало причин: от недостаточной информированности о деятельности подобных служб и убежденности относительно их дороговизны до низкой степени доверия пожилых к каким-либо агентствам или учреждениям (12).

Была предпринята попытка преодоления негативного отношения пожилых людей к центрам телефонной помощи путем создания центра­лизованных программ поддержки Одной из них является итальянская служба «Tele-Help/Tele-Check» («Телефонная помощь и контроль») в Венеции (16) «Tele-Help» («Телефонная помощь») состоит из портатив­ною устройства, которое в случае необходимости позволяв владельцу посылать сигналы тревоги, приводящие в действие предварительно со­зданную сегь поддержки и помощи В «Tele-Check» («Телефонный кон­троль») представители обученного персонала дважды в неделю обща­ются с каждым клиентом для отслеживания его состояния с помощью

215

Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые

краткого сбора информации и обеспечения змоциональной поддерг кой. Кроме того, в любое время клиент сам может позвонить в центр по любой причине. Служба составляет список клиентов на основе запро­сов местных социальных работников или врачей общей практики, вы­являющих пожилых людей, нуждающихся в дополнительной помощи на дому. Поскольку у пожилых людей, попавших в поле зрения иссле­дователей, обнаружены многие традиционные факторы суицидального риска, можно предположить, что эта служба весьма способствует пре­венции у них самоубийств. Спустя 10 лет работы в популяции пожилых людей, проживающих дома, численностью 20 000 человек, ее деятель­ность совпадает со статистически значимым снижением частоты ожи­даемой смертности вследствие самоубийства среди женщин. Это обсто­ятельство можно объяснить разными факторами, включая большую склонность женщин к обсуждению своих сокровенных чувств и полу­чению эмоциональной поддержки. Мужчины отличаются меньшей склонностью к выражению своих эмоций, и их, возможно, не совсем правильно включают в терапевтические проекты, основанные на верба­лизации страдания. Таким образом, вероятно, мужчины в состоянии депрессии и суицидального риска довольно часто выпадают из сферы адекватной диагностики и лечения (17).

Хорошие результаты были получены в США после создания круг­лосуточных линий помощи. В дополнение к обеспечению ослабленных, одиноких и не покидающих дома стариков психологической поддерж­кой телефонных служб, они могут рассчитывать и на очные визиты для ослабления их изоляции и своевременного распознавания сигналов о помощи. Вероятно, для пожилых, особенно одиноких и страдающих инвалидизирующей патологией, наиболее полезными являются очные встречи на дому или в учреждениях (14).

Третичная превенция

Третичная превенция состоит в работе с переживающими утрату после самоубийства. Каждый суицид старого человека в среднем стано­вится причиной кризиса у шести человек супруга, братьев или сестер и сверстников, а также детей, внуков и близких родственников (14) Ин­тервенцию, направленную на проработку острого горя, следует обра­щать ко всем пережившим суицид, хотя доказано, что больше всего в ней нуждается супруг/супруга того же возраста из-за угрозы высокого суицидального риска (14; см. также главу 28)

216

/ uiea 22. Диего де Лео, Гаиа Менегел Самоубийство в пожилом возрасте

История болезни

«Дорога жизни» для пожилого человека

На момент суицидальной попытки г-н Б.,77 лег, в течение 3 месяцев был вдовцом. В силу ампутации ноги из-за неизлечимых сосудистых проблем он страдал функциональной беспомощностью Обе его дочери жили далеко, в других городах.

После смерти матери они каждую неделю стали посвящать полови­ну дня уходу за отцом Кроме того, через частное агенство они органи­зовали уборку квартиры и приготовление пищи После серьезной суи­цидальной попытки г-на Б. они по совету семенною врача потребовали срочного подключения его дома к службе «Tele-Help'Teie-Checlo .

Г-н Б. предпринял суицид, уронив в ванну радио и пытаясь убить себя электрическим током. После трех недель стационарного лечения его вы­писали, назначив 100 мг сертралина (золофга) в день, и рекомендовали посещения социального работника дома, по крайней мере, раз в неделю.

У г-на Б. не отмечалось истории предшествующих психических расстройств. Ушедший на пенсию «синий воротничок» (производствен­ный рабочий), он не имел друзей или особенных увлечений, и проводил большую часть времени за телевизором Раньше он играл в карты со своей женой. Он был против идеи установки системы «Tele-Help/Tele-Check» из-за опасений, что дочери совсем забудут его.

В течение первого месяца после подключения он дважды звонил в службу В обоих случаях отмечались серьезные суицидальные мысли На данный момент он подключен к службе в течение двух лет. От опе­ратора «Tele-Help/Tele-Check» раздаются в среднем три контрольных звонка в неделю, наполненных эффективным и поддерживающим об­щением

Библиография

1 Вт now S, Linden M Suicidality and tiredness of life among very old persons: results from the Berlin Aging Study (BASE) licit Suicide Res 1997,3 171-

182

2 World Health Organization Figures and Facts about Suicide Geneva World Health Organization, 1999

3 De Leo D , Padoam W, Scocco P. et al Elderly suicidal behaviour results fiom the WHO\EURO Multicentic Stud> on Parasiticide Int J Genal Ps) dual/) 2001, 16, 310 316

2)7

Раккл VI Частные темы: молодежь и пожилые

4 Shah А К.. De Т. Suicide and the elderly Int J. Psvcluatn Clm Pnut. 1998-2:3 17

5 De Leo D. CuUural issues in suicide and old age Crisis 1999:20:53 55

6 Canello S S Gender and suicide in the elderly. Suicide Life Threat. Behav 1992; 22:80 -97

7. Schmidtke A., Bille-Brahe U, De Leo D.. el al Attempted suicide in Europe: rates,

trends and sociodcmographic characteristics of suicide attempters during the period 1989 1992. Results of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Ada Psxcluatr. Scand. 1996; 93:327 338.

8. Scocco P. Meiieghel 0, Dello Bitono A/., et al Suicidal ideation and its correlates: survey of an ovcr-65-year-old population. J. Nervous Mental. Dis 2001: 189; 210 218.

9. De Leo D . Diekstra R FIV Depression and suicide in late life. Toronto: Hogrcfe

and Huber; 1990.

10. De Leo D. Note sui comportamenti suicidari di anziani in ospedale generale [Considerations on suicidal behaviour of general hospital elderly inpatients] Ital. J Suicidal. 1997; 7:49 51.

i 1. De Leo D. Dementia, insight, and suicidal behavior. Crisis. 1996; 17:147 - 148.

12. Mclntosh J.L., Santos J R, Hubbard R. W., et al. Elderly suicide research, theory and treatment. Washington. DC: American Psychological Association; 1994.

13. De Leo D., Mickey P.. Meneghel G., et al. Blindness, fear of blindness and suicide. Psychosomatics. 1999; 40:339- 344.

14. Steffens D C, Blazer П G. Suicide in the elderly. In: Jacobs D.G. (ed). The Harvard Medical School guide to suicide assessment and intervention. San Francisco: Josscy-Bass Publishers, 1999.

15. Rifui A.H., Reynolds C.R. Mann J.J. Biology of elderly suicide Suicide Life Threat. Behav. 1992:22:49 61.

16. De Leo D.. Carollo G., Dello Buono M. Lower suicides rates associated with Tele-Help/Tele-Check service for the elderly at home. Am. J. Psychiatry. 1995; 152:632 634.

1 7. De Leo D., Dello Buono A/., DwyerJ. Suicide among the elderly: the long-term impact of a telephone support and assessment intervention in northern Italy. Br. J. Psychiatry. 2002, 181. 226 229.

218

Раздел VII. Превенция

23

Стратегии в области суицидальной

превенции

Данута Вассерман

Отношение к человеку, склонному к суициду

Самоубийство можно предотвратить, но для различных групп суи­цидальных личностей требуются разные подходы (1). В предыдущих главах были описаны факторы и ситуации риска, а также возможные варианты лечебных мероприятий. Однако недостаточно охарактеризо­вать подходы к лечению суицидальное™, не уделив внимания сильным чувствам и эмоциям, которые самоубийство пробуждает у тех, кто ока­зывает помощь. Эти чувства в отношении человека, совершившего са­моубийство или суицидальную попытку, могут колебаться от сострада­ния и вины до страха и отвержения, поскольку эти действия бросают открытый вызов инстинкту самосохранения, который остается сильным у большинства людей.

Многие молодые люди, а также те, кто никогда не испытывал суи­цидальных мыслей и психических расстройств, склонны интерпретиро­вать самоубийство как действие, отражающее свободу выбора и конт­роль человека над жизненной ситуацией. Правда, однако, состоит в том, что в большинстве случаев суицидальные поступки возникают в ситуа­циях, когда жизнь становится невыносимой, и все происходящее вос­принимается как не поддающееся личному контролю. В подобной ситу­ации философские рассуждения о праве человека на самоубийство мо­гут выглядеть насмешкой и невниманием к тому, кто находится на грани саморазрушения, кроме того, они ставят занимающегося этой пробле­мой профессионала-медика в сложное положение. Для человека с недо­статочными знаниями в области суй индологии подобная «философс­кая» позиция может стать предлогом для невмешательства в ситуации,

219

Раздеi VII Превенция

когда кто-го проявляет суицидальность, и обосновать свое бездействие уважением личности человека и его правом на самоопределение По­добная точка зрения может привести к пассивности работников здраво­охранения и. в свою очередь, оказать негативное влияние на пациентов и их родственников

Табу как механизм психологической защиты

Существующее до настоящего времени во всем мире строгое табу на самоубийство и дисфссс, который оно вызывает на протяжении всей истории, создают сложности и препятствия для открытого научного анализа этого феномена До сих пор самоубийство связано с чувствами бесчестья, стыда и вины В результате его пытаются скрыть, что лишь усиливает восприятие суицида как некоей предопределенности, кото­рую невозможно предотвратить или излечить (оказать помощь)

Вина (индивидуальная или коллективная), которую мы испытываем из-за того, что среди нас есть люди, у которых отсутствует желание жить, приводит к отсутствию отклика на суицидальные послания и к склонности отрицать очевидный факт: в большинстве случаев эти по­слания являются сознательным паи неосознанным криком о помощи. Обычно суицидальное сообщение актуализирует у адресата собствен­ные далекие от комфорта мысли о смерти и смысле жизни. Обычным механизмом психологической защиты становится стремление держать­ся вдали от проблем, вызывающих сильные негативные чувства и мыс­ли Поэтому в суматохе повседневной жизни главное желание большин­ства людей — избежать, по возможноеiи, контакта с подобными про­блемами. Однако как профессионалы мы должны прилагать усилия для четкого понимания проблем, связанных с самоубийством, а также осоз­навать их возможное влияние на нас при выполнении профессиональ­ных обязанностей

Программы суицидальной превенции

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Организация Объединенных Наций предлагают проекты стратегий по предотвраще­нию самоубийств, кроме того, сегодня существуют несколько нацио­нальных программ суицидальной превенции (2—4) ВОЗ опубликовала серию документов по предотвращению самоубийств в психиатричес­ких учреждениях и больницах общего профиля, школах и исправитель­ных учреждениях, для лиц, переживших суицид (т.е. тех, кто стал его

220

I uwa 23 Данута Вассерман Стратегии в области суицидальной превеннии

свидетелем), а также рекомендации по освещению самоубийств в сред­ствах массовой информации (5).

Стратегии суицидальной превенции

В pa6oie по суицидальной превенции мероприятия можно осуще­ствлять в рамках системы здравоохранения либо направлять их на об­щество в целом (рис.23 1). Хогя различные формы психиатрического лечения имеют наилучший установленный -эффект предотвращения су­ицидов, необходимо прилагать усилия по превенции на ранних стадиях

Перспективы системы здравоохранения

Цель I Стратегия

• Повышение качества услуг здравоохранения ■ Улучшение диагностики психических

заболеваний, таких как депрессия психозы, злоупотребление и зависимость от алкоголя и наркотиков, распознавание и оценка психосоциальных факторов стресса

• Повышение сознательного отношения работников здравоохранении к превенции самоубийств и психическим заболеваниям • Адекватное лечение последующее

наблюдение и реабилитация психически больных, суицидентов и лиц в кризисном состоянии

Группы-мишени Бее население, в частности специфи­ческие сферы, такие касс школа, рабочие места, организации, домашние условия, воинская служба, политические круги и тд

Группы-мишени

• Пациенты

• Родственники

• Медицинский персонал

• Политические деятели

• Руководители

Цель/Стратегия Реализация стратегий в плане социального обеспечения, образования школ и рабочих мес1,| психического здоровья, профи­лактики алкоголизма ^наркомании итд

Повышение уровня знании посредством образования общества по направлениям суицидальное поведение и меры по ею п редотв ращен и ю

— раннее распознавание, профилактика и лечение психических заболеваний

— хронический психосоциальный стресс вызванный бедностью, безработицей насилием и тд

— защитные внешние факторы психическою

здоровья — хорошая самья

— хорошие взаимоотношения

— хорошие условия в школе и на работе

— хорошее питание сон освещение физичес кая активность

— окружение свободное от наркотиков и тд

• Изменение негативного отношения общества

к психическим заболеваниям и превенции caf оубииспв

• Контроль доступа к средствам суицида

• Ответственное отношение со стороны СМИ

Перспективы общественного здоровья

Рис. 23.1. Стратегии предотвращения самоубийств

22!

Рейдеi VII Превенция

суицидального процесса, и желательно, чтобы оба направления дея­тельности шли рука об руку для достижения максимального эффекта.

Подход в рамках системы здравоохранения

Если усилия по суицидальной превенции начинаются с помощью ин­формационных кампаний, го выявляется немало новых людей и групп, нуждающихся в помощи Персонал психиатрических лечебниц, особен­но при нехватке знаний и ресурсов для обеспечения надлежащей помо­щи нуждающимся, может утратить веру в свои силы. Его неудовлетво­ренность может оказать неблагоприятное влияние на суицидентов, кото­рые в силу своей уязвимости, чувствительности и ранимости могут почувствовать отвержение при встрече с неподготовленным персоналом. Некачественное наблюдение может увеличить риск суицидальных дей­ствий, поскольку не только стремление суицидентов к получению помо­щи и способность ее принятия определяет приостановку суицидального процесса или его завершение суицидальной попыткой или самоубий­ством. Течение этого процесса также зависит от способности других лю­дей, в том числе медицинского персонала, распознавать нужды суици­дентов и обеспечивать им адекватную помощь и лечение.

В связи с изложенным работа нашей группы в Шведском Нацио­нальном Центре исследования суицидов и профилактики психических заболеваний, как и деятельность по предотвращению самоубийств во многих других странах, ориентируется на определенные группы риска. При этом используется трехфакторная стратегия суицидальной превен­ции, направленной на общество в целом. Она состоит из следующих мероприятий:

— идентификация групп риска;

— повышение качества диагностики и лечения суицидальных паци­ентов, включая тех, кто предпринимал суицидальную попытку; и

— обеспечение оптимальной реабилитацией лиц, пытавшихся со­вершить самоубийст во.

До настоящего времени адекватное лечение психических заболева­ний в психиатрических учреждениях и врачами общего профиля явля­ется одной из самых проверенных и испытанных стратегий в снижении суицидального риска.

222

Глава 23 Данута Вассерман Стратегии в области суицидальной превениии

Подход, направленный на общественное здоровье

Психосоциальная поддержка

Современное общество развивается по пути, предоставляющему человеку все большую ответственность за собственную жизнь и разви­тие личности, в том числе предлагающему почти неограниченный дос­туп к знаниям благодаря интенсивному развитию информационных тех­нологий. В то же время множество людей пребывают в изоляции и не имеют достаточной поддержки в ближайшем окружении. Многие стра­дают, переживая экзистенциальные кризисы и одиночество, и могут сделать вывод о бессмысленности жизни и увидеть в самоубийстве единственный выход из создавшегося положения.

Суицидальная превенция, направленная на общество, сосредоточе­на на создании системы поддержки и укреплении жизненных навыков, которые защитят человека в трудной ситуации, а также на обеспечении поддержки ближайшего окружения для противодействия чувству оди­ночества у ранимых людей. В некоторых случаях уязвимым личностям, испытывающим недостаток внимания и сочувствия в семье и от друзей, поддержка для преодоления стресса необходима на протяжении всей жизни. Она является эффективной, если в социальном и культуральном плане адаптирована к потребностям человека.

Позиция общества и знания о самоубийстве

Сегодня назрела объективная необходимость изменения отношения к суицидальной личности и повышения уровня знаний по предотвраще­нию самоубийств и психических заболеваний в целом. Во многих стра­нах усилия, направленные на общество, сосредоточены на детях и под­ростках, поскольку повлиять на позицию взрослых и пожилых очень сложно, а молодежь является более восприимчивой.

Программы, направленные на распространение знаний о психичес­ком здоровье, психических заболеваниях и суициде, стремятся развеять страхи и непонимание, окружающие самоубийство Однако существу­ют опасения, что неграмотно преподнесенная информация может спро­воцировать суицидальные действия, особенно среди подростков и впе­чатлительных людей. В силу легкой внушаемости они могут имитиро­вать суицидальные поступки, наблюдающиеся в непосредственном окружении или описанные средствами массовой информации.

Это обстоятельство не означаег, что говорить и писать о самоубий­стве нельзя, однако подобная задача требует корректности, не допуска-

223

Раздел VII Превенция

ющеи превознесения, романтизации этого действия или его отверже­ния как непонятного (см. также главу 31). Жизненные трудности, при­водящие суицидешов к решению свести счеты с жизнью, следует опи­сывать правдиво, без прикрас. Одновременно важно сообщать о конк­ретных примерах из жизни о возможностях выхода из суицидальной ситуации. Замалчивание проблемы, амбивалентность или нежелание замечать эту тему лишь усиливают предубеждение и укрепляют неве­жество, оставляя, таким образом, суицидента без помощи в борьбе с обстоятельствами.

Меры, направленные на окружающую среду

Суицидальная превенция, направленная на общество, включает в себя и меры воздействия на окружающую среду, например, ограничение доступа к опасным средствам совершения самоубийства (оружию, ток­сическим лекарствам и пестицидам) (см. главу 30).

К типичным примерам мероприятий в отношении общественного здоровья можно отнести различные стратегии в сфере занятости, досу­га, планирования жилых застроек, доступности алкоголя, а также зако-' нодательство в области здравоохранения, медицинского обслуживания и владения оружием. В некоторых странах направлениями охраны об­щественного здоровья являются меры по улучшению состояния рабо­чих мест, особенно для работников здравоохранения, мероприятия по противодействию стрессу и «синдрому сгорания», которые могут при­вести к суициду.

Сетевые технологии

Национальные и международные сети, включающие в себя иссле­дователей, профессионалов и непрофессиональных членов, являются еще одной формой воплощения подхода, направленного на общество. В Швеции общенациональную программу суицидальной превенции ко­ординирует Национальный Центр исследования суицидов и профилак­тики психических заболеваний, который проводит наблюдение за этой работой в регионах. Региональные усилия, приспособленные к мест­ным традициям и условиям, осуществляются региональными система­ми помощи (сетями), включающими на добровольной основе профес­сионалов и непрофессионалов.

224

Г.шва 23. Данута Вассермаи Стратегии в области суицидальной превенции

Исследовательские программы

В некоторых странах созданы базы данных (6), дающие возмож­ность мониторинга и выявления тенденций и моделей суицидальных попыток и завершенных самоубийств, их социодемографических и пси­хиатрических характеристик, а также видов лечения.

Библиография

1. Support in Suicidal Crises. The Swedish national programme to develop suicide prevention The National Council for Suicide Prevention, The National Board of Health and Welfare, The National Institute of Public Health, The National Centre for Suicide Re-search and Prevention of Mental Ill-health. Stockholm; 1995.

2. Jenkins R , Singh B. National suicide prevention strategics. Psychiatr. Fenn. 1999;

30:9 30.

3. World Health Organization. Health-for-all targets. The health policy for Europe. Summary of the updated edition. Copenhagen: World Health Organization; 1992.

4. World Health Organization. Health 21: An introduction to the health for all policy

framework for the WHO European region (European health for all series no. 5). 1998.

5. Preventing suicide: a resource series. Geneva: World Health Organization; 2000.

1. A resource for general physicians.

2. A resource for media professionals.

3. A resource for teachers and other school staff.

4. A resource for primary health care workers.

5. A resource for prison officers.

6. How to start a survivors' group.

6. Baxter D.. Appteby L. Case register study of suicide risk in mental disorders. Br. J.

Psychiatn: 1999; 175:322-326.

225

А. Перспективы здравоохранения

24

Примеры успешной суицидальной

превенции в психиатрической

практике

Данута Вассерман •

Суицидальный риск у психически больных является особенно высо­ким вскоре после выписки из стационара, пока они не вполне адаптирова­лись к ситуации в жизни, и их родственники не осознали, что условия боль­ничной безопасности кончились и теперь ее необходимо обеспечивать иными способами. В это время жизнь может показаться пациенту пустой и бессмысленной. У него еще не появился интерес даже к самой обычной деятельности. Если в этих обстоятельствах никто не оказывает ему поддер­жки, то результатом может стать самоубийство. Уровень смертности вслед­ствие самоубийства является высоким в первую неделю после выписки, и его повышенный риск сохраняется в течение года. После выписки система безопасности, обеспеченная больницей, исчезает, и её важно заменить под­ходящей психиатрической реабилитацией и адаптацией к жизни в обще­стве. Для одиноких людей с хроническими психическими заболеваниями жизненно важными являются собственный дом, финансовая безопасность, значимая занятость, которой можно заполнить дни, и человеческая бли­зость. Тесное сотрудничество между психиатрическими службами, систе­мой социального обеспечения, добровольческими организациями и члена­ми семьи являются важными условиями успешной социальной реабилита­ции и предотвращения самоубийств.

Самоубийство можно предотвратить

Важными стратегиями предотвращения суицидов являются адек­ватное лечение психически больных и повышение уровня диагностики и лечения психических шболеваний в популяции в целом. Вселяет на-

226

I шва 24 Данута Вассерман Примеры успешной суицидальном превенции в психиатрической практике

дежду факт, чго различные виды психиатрического лечения обладают установленным превентивным эффектом в отношении самоубийств.

Антидепрессанты

Известный факт, что большинство пациентов, покончивших с со­бой, страдали депрессией, и только незначительное меньшинство из них получали адекватное лечение, делает понятным, что лечение явля­ется важным фактором предотвращения суицида. Депрессию можно ле­чить многими способами, фармакологическими и психологическими средствами. К сожалению, в этой области не хватает рандомизирован­ных исследований на достаточно большом числе пациентов. Лучше все­го подтверждено влияние антидепрессантов на возникновение суици­дальных мыслей, попыток и самоубийства (мета-анализ клинических материалов при различных заболеваниях), впрочем, с иными целями, чем оценка эффективности суицидальной превенции.

Монтгомери и др провели мета-анализ кратковременных исследо­ваний эффективности пароксетина в сравнении с плацебо у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией Результаты показывают заметное уменьшение частоты появления суицидальных мыслей в группах паци­ентов, лечившихся антидепрессантами, по сравнению с группой плаце­бо. Число самоубийств на пациента в год в группе с лечением пароксе-тином было в 5,6 раз ниже, чем в группе плацебо (хотя это и не статисти­чески значимый уровень), а количество суицидальных попыток в первой группе было вполовину меньше, чем в контроле. Эти результаты подтвер­ждают данные более раннего мета-анализа, выполненного Били и др. (4), из которых следует, что суицидальное мышление заметно меньше в груп­пах пациентов, лечившихся флуоксетином, по сравнению с теми, кто при­нимал плацебо. Результаты обоих мета-анализов имеют значение и пред­ставляют определенный интерес, поскольку в исследованиях Фосетта и др. (5) показано, что суицидальное мышление — важный предшествен­ник будущего самоубийства

Длительные наблюдения пациентов с аффективными расстройства­ми, осуществленные Национальным Институтом психического здоро­вья США, показали явное, хотя статистически и не значимое, уменьше­ние суицидального поведения среди больных, получавших в течение нескольких лет флуоксетин (6) Таким образом, подозрения, что этот препарат повышает риск суицида, не подтвердились

Превентивный эффект в отношении самоубийства при лечении ан-гидепрессантами прошлого поколения изучен университетской клини-

227

Раздел VII Превенция

кой в Цюрихе (7). Среди пациентов, получавших имипрамин в связи с рекуррентным депрессивным расстройством, наблюдалось значитель­ное снижение суицидальной смертности по сравнению с группой без лечения (уровень смертности соответственно 5 и 15 %).

Антидепрессанты могут стать хорошим средством помощи, если психиатры освоят все тонкости их правильного использования. Эти препараты не следует исключать из опасений возможной умышленной передозировки в суицидальных целях Однако необходимо помнить, что лечение антидепрессантами, в том числе современными избира­тельными ингибиторами обратного захвата серотонина может вызвать ряд серьезных побочных эффектов. В начале лечения они могут вызы­вать тревогу и приступы паники. На этой фазе сильная тревожность обычно сохраняется до исчезновения у депрессивного пациента психо­моторной заторможенности Если психосоциальные проблемы сохраня­ются, и он продолжает считать жизнь безнадежной и бессмысленной, то самоубийство может произойти в начале лечения, особенно при от­сутствии тесного контакта с врачом или другими людьми, которые мо­гут уберечь от этого поступка. Таким образом, следует стремиться, что­бы больные в состоянии депрессии в дополнение к антидепрессантам получали психологическое консультирование и психотерапию.

Литий

Эффективность лития в предотвращении эпизодов тяжелых рекур­рентных аффективных расстройств хорошо известна. Долговременное лечение литием также обеспечивает снижение риска самоубийства. Сравнение суицидальной смертности пациентов с униполярными и би­полярными расстройствами, долговременно лечившихся литием, с па­циентами, не получавшими этот препарат, показывает, что смертность от суицида можно значительно снизить (8—10).

Проведенный группой Тондо (И) обзор нескольких исследований больших групп пациентов с аффективными расстройствами отчетливо показывает, что длительное лечение литием снижает риск как само­убийства, так и суицидальных попыток Кроме того, он свидетельству­ет, что прерывание приема лития приводит к увеличению этого риска в несколько раз по сравнению с риском при продолжении лечения. Хотя эти данные получены в нерандомизированных контролируемых иссле­дованиях, они совпадают и дают основания считать, что адекватное ле­чение литием пациентов с униполярными и биполярными расстрой-

228

Гтво 24 Данута Вассерман Примеры успешном суииидальнои превенции в психиатрической практике

ствами помогает предотвратить самоубийство. Однако для снижения суицидальной смертности требуется продолжение лечения литием в те­чение как минимум двух лет (12).

Нейролептики

Обнадеживающие результаты в плане снижения суицидальной смертности (до 1/5 от ожидаемого уровня завершенных самоубийств) получены на пациентах с резистентной к лечению шизофренией при применении клозапина; уровень самоубийств соотносился с продолжи­тельностью лечения, и было достигнуто существенное снижение их уровня (13). Кроме того, у этих пациентов при данном лечении отмече­но уменьшение числа суицидальных попыток и выраженности суици­дальных намерений. Поскольку у больных шизофренией суицидальная смертность является очень высокой, эти результаты представляют боль­шую важность (см также главу 9)

Психотерапия

Когнитивная поведенческая терапия у пациентов с высоким риском повторных суицидальных попыток приводит к значительному его сниже-| нию в течение нескольких месяцев после завершения (14). Установлено, что диалектическая поведенческая терапия у женщин с пограничным рас­стройством личности и неоднократными суицидальными попытками так­же ведет к снижению их повторений в течение года (15; также см. главу 19).

Необходимость длительного лечения

Подобно лечению суицидальных пациентов фармакологическими средствами, особенно при расстройствах личности, психотерапия дол­жна проводиться в течение длительного времени, в некоторых хрони­ческих случаях — на протяжении нескольких лет.

Не следует ожидать продолжительного эффекта после кратковремен­ного лечения, поскольку у суицидальных пациентов часто имеется слож­ный психиатрический, психологический и социальный фон. Более того, суицидальный процесс является динамичным. В сложных жизненных ситуациях проблемы могут вновь накапливаться, и его интенсивность может усиливаться, если психологическая способность человека преодо­левать сложности при изменении обстоятельств является сниженной Поэтому в курсе лечения необходимо научить пациента готовности по-

229

Раздел VII. Превенция

вторного обращения за помощью в случае необходимости. В настоящее время длительное или повторное превентивное лечение рекомендуется только при использовании антидепрессантов у пациентов с депрессией, однако столь же длительное время требуется и для психотерапии.

Повторные суицидальные попытки

Хотон и др. (16) тщательно проанализировали результаты несколь­ких рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние различных психосоциальных, психотерапевтических и фармакологи­ческих способов лечения на повторность суицидальных попыток. В плане снижения повторности попыток результаты были многообещаю­щими при использовании так называемой терапии разрешения про­блем. Кроме того, отмечена тенденция к снижению повторения суици­дальных попыток в случаях доступности срочной помощи в форме «карг неотложного контакта», в отличие от стандартных подходов дис­пансерного наблюдения.

Заметное снижение числа повторных попыток самоубийства также достигнуто при использовании диалектической поведенческой терапии (в сравнении со стандартным лечением) и лечении флупентиксолом-депо (в сравнении с плацебо).

Очевидно, что повторные аутодеструктивные действия можно предот­вратить, хотя остается неясным, какое лечение является наиболее эффек­тивным. Это обстоятельство не удивляет, поскольку лечение после суици­дальной попытки должно быть индивидуальным с учетом в равной степе­ни психических заболеваний, личностных черт и психосоциальной ситуации суицидального пациента. Сегодня существует выбор из несколь­ких видов лечения. Однако необходима разработка и новых подходов.

Психосоциальные меры

Снижение повторности суицидальных попыток

Мотто и др. (17) сообщили о заметном снижении уровня суицидаль­ной смертности в группе больных, совершивших суицидальную попыт­ку, с которыми регулярно общались по переписке, по сравнению с груп­пой без подобной работы. Обращения к пациентам осуществлялись ежемесячно в течение первых 4 месяцев после попытки, раз в два меся­ца в следующие 8 месяцев и раз в три месяца в следующие 4 года (та­ким образом, 24 контакта в течение 5 лет).

230

I.шва 24 Данута Вассерман. Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике

Снижение суицидальности среди пожилых

В Италии был получен очень обнадеживающий результат интервен­ции с помощью «Tele-Help» («Телефонной помощи») и «Tele-Check» («Телефонного контроля»), из которых состоит специальная телефонная служба для пожилых людей (18). «Tele-Help» — это «горячая линия», обеспечивающая срочное предоставление помощи; «Tele-Check» — это систематические звонки от персонала, который дважды в неделю про­веряет физическое и психическое состояние человека и оказывает ему эмоциональную поддержку. Результаты, относящиеся к более чем 20 000 человек в возрасте от 65 и старше, обладавших доступом к этой службе в течение 24 часов в сутки, показали, что эта система действий обеспечивает хорошую социальную, медицинскую и психологическую поддержку. У пожилых заметно упала суицидальная смертность, повы­силось психическое благополучие и значительно снизилось число гос­питализаций и медицинских консультаций (см. главу 22).

Линии жизни

Совокупный анализ, проведенный Лестером (19), выявил слабую об­ратную связь между абсолютным числом служб телефонной помощи, спе­циализирующихся в суицидальной превенции (например, принадлежащих Международной Дружеской Помощи (Bcfrienders International), Самаритя­нам (Samaritans) и Линиям Жизни (Lifelines)), и количеством самоубийств на территории, которую охватывают эти службы (см. главу 22).

Библиография

1. Appleby L., Shaw J., Amos Т., et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. BMJ. 1999; 318:1235-- 1239.

2. Goldacre M., Seagrott V, Hawton K. Suicide after discharge from psychiatric inpatient care. Lancet. 1993; 342:283- 286.

3. Montgomery S.A., DunnerD.L., Dunbar G.C. Reduction of suicidal thoughts with

paroxetinc in comparison with reference antidepressants and placebo. Eur. Neuropsychopharmacology. 1995; 5:5 -13.

4. Beasley СМ.. Domseif B.E., Bosomworth J.C., et al. Fluoxetinc and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression. BMJ. 1991; 303. 685 692.

5. Fawcett./., Scheftner W.A., Fogg L., et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am. J Psychiatiy. 1990; 147: 1189 1194.

6. Leon 4.C., Keller M.B., Warshaw M.G., el al. Prospective study of fluoxetinc treatment and suicidal behavior in affectively ill subjects Am. J Psychiatry. 1999: 156: 195 201.

231

Разде.1 VII. Превенция

7. Angst J., Angst К, Slassen H.H. Suicide risk in patients with major depressive disorder. У Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2):57 62.

8. Coppen A., Standish-Barry H., Bailey J. Long term lithium and mortality. Lancet

1990; 335:1347.

9. \fuller-Oerlinghausen В.. Muser-Causemann В , Volk J. Suicides and parasui-cides in a high-risk patient group on and off lithium long-term medication. J Affect. Disord. 1992; 25:261 269.

10. Nilsson A. Lithium therapy and suicide risk. J. Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2): 85 -88.

11. Tondo L., Jamison K., Buldessarini R. Effect of lithium maintenance on suicidal behavior in major mood disorders (Review). Ann. N. У. Acaci. Sci. 1997; 836: 339 -351.

12. Ahrens В., Muller-Oerlinghausen В., Graf К Length of lithium treatment needed to eliminate the high mortality of affective disorders. Br. J. Psychiatry. 1993; 163(Suppl. 21):27- 29.

13. Meltzer H. Suicide and'schizophrenia: clozapine and the InterSePT study. International Clozaril/Leponex Suicide Prevention Trial. J. Clin. Psychiatry. 1999; 60(Suppl. 12):47—50.

14. Salkovskis P., Atha C, Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide, a controlled trial. Br. J. Psychiatiy. 1990; 157:871—876.

15. Shearin E.N., Linehan M.M. Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder: theoretical and empirical foundations. Ada Psychiatr. Scand. 1994; 89(Suppl. 379):61 - 68.

16. Hawton K., Arensman E., Townsend E., et al. Deliberate self-harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441- 447.

17. Motto J., Heilbron D., Juster R., Bostrom A. Communication as a suicide prevention programme. In: Soubrier J.P., Vedrinne J. (eds). Depression et suicide. Paris: Pcrgamon Press; 1981:148 -154.

18. De Leo D.. Carolto G., Dello Buono M Lower suicide rates associated with a Tele-Help/Tele-Check service for the elderly at home. Am. J. Psychiatiy. 1995; 152:632- 634.

19. Lester D. The effectiveness of suicide prevention centers. Suicide Life Threat. Behav. 1993; 23:263 267.

232

25

Пример стратегии суицидальной

превенции: обучение врачей общей

практики

Вольфганг Рутц

Готландское исследование

Целью Готландского исследования являлось улучшение диагности­ки и лечения депрессии как основного пускового фактора суицидально­го процесса. Это исследование осуществлялось в виде образовательной программы в начале 1980-х годов, затем вплоть до начала 1990-х годов проводилась оценка его результатов, после чего проходили поддержи­вающие тренинги, завершившиеся в 1998 году. Это исследование со всеми его успехами и недостатками иллюстрирует возможности и огра­ничения, характерные для медицинских и психиатрических служб в ле­чении и диагностике психических заболеваний, являющихся основной причиной большинства самоубийств.

Шведский остров Готланд с населением порядка 60 000 человек яв­ляется своеобразным психиатрическим «сектором» страны, а также эпидемиологическим полигоном, легко доступным для исследования. Несмотря на высокий уровень жизни и прекрасную природу, обитатели Готланда переживали времена драматических социальных перемен. В 1970 году остров был одним из «темных пятен» в Швеции в отношении суицидальности: уровень самоубийств здесь был одним из самых высо­ких в Швеции, намного превышавшим их уровень в городах. Одна из особенностей состояла в большом числе суицидов с применением жес­токих и агрессивных методов, в основном, у женщин. Назначение анти­депрессантов на острове Готланд было самым низким в Швеции, что компенсировалось чрезмерным прописыванием седативных, анксиоли-тических и снотворных препаратов.

233

Разде) VII Превенция

В этой тревожноп ситуации стала осуществляться инициатива по внедрению образовательной программы (гренингов) для врачей общей практики, которые хо1ели помочь пациентам, но чувствовали беспо­мощность и недостаточную компетентность Для помощи им в решении проблемы депрессии и самоубийства среди населения острова местный психиатрический департамент и Шведский комитет по профилактике и лечению депрессий совместно организовали образовательную програм­му борьбы с депрессией на уровне первичной медицинской помощи Эта многосторонняя структурированная программа, включавшая два учебных курса по два дня каждый, осуществлялась в течение двух лет для всех врачей общего профиля на острове. Она охватывала большин­ство аспектов диагностики и мониторинга депрессивных расстройств, в ней приняли участие все врачи (за исключением одного человека) Тренинги проводились в весьма комфортабельной юстинице, что, пред­положительно, должно было способствовать обучению В течение двух дней выделялось время для общения, дискуссий и обмена клиническим опытом, а гакже лекций, видеопрезентации и обсуждения конкретных медицинских случаев. По истечении первою года участники могли по­влиять на содержание тренингов, указывая, чего им не хватало, кроме того, все обеспечивались письменными учебными материалами для ис­пользования при обучении коллективов их медицинских учреждений

Проблема депрессии, ее выявления и мониторинга представлялась в интегрированном и конспективном виде Процесс развития депрессии и суицидальносги, а также процесс выздоровления описывались как многофакторные явления Соответственно, отмечалась необходимость междисциплинарного подхода, разносторонних вмешательств и помо­щи. В ходе тренингов разъяснялась важность психотерапевтического наблюдения и поддержки, а также, особенно в тяжелых случаях, необ­ходимость фармакологического лечения Психотерапия и фармакотера­пия представлялись в качестве взаимодополняющих подходов, а не аль­тернативных стратегий по принципу «всему свое время».

В ходе тренингов мы последовательно старались избегать противо­поставления «эндогенного» и «экзогенного» происхождения депрессии в связи с наличием противоречии между психодинамическим, психосо­циальным и биологическим подходами Вместо эгого использовали мо­дель уязвимости к орессу Таким образом, подчеркивалась необходи­мость ннтегративного мышления в рамках многофакторности и последовательных связанных с процессом действий Подобный холис­тический подход обусловил, что депрессия описывалась не как застыв-

2.34

I icwa 25 Втырганг Рмпц Пример стратегии суицидальном превенции обучение врачей общем практики

тая нозологическая форма, связанная с различными сопутствующими заболеваниями, а скорее как состояние, связанное с тревоюй, злоупот­реблением алкоголем и психоактивными веществами, а также преходя­щими личностными изменениями В качестве симптомов, часто связан­ных и вызванных депрессией, рассматриваюсь различные виды ауто-деструктивного поведения

Тренинги, проходившие в форме стр>ктурированных и холистичес­ких презентаций, были высоко оценены участниками и привели к суще­ственному улучшению навыков диагностики, лечения и мониторинга депрессии у врачей общей практики В течение трех лет после реачиза-ции программы (период максимального эффекта) на острове Готланд наблюдался ряд взаимосвязанных позитивных результатов, обусловлен­ных обучением Обращения по поводу депрессии в местные психиатри­ческие учреждения, а также длительность пребывания на больничном в связи с депрессией и апатией снизились более чем на 50 % Количество койко-дней по поводу депрессии в местных психиатрических клиниках уменьшилось на 70 %, а число самоубийств снизилось приблизительно на две трети Назначение антидепрессантов возросло — если ранее оно составляло менее чем 50 % от среднего уровня по стране, то после прове­дения учебной программы оно возросло до 80 % Напротив, на 30 % сни­зилось назначение седативных, анксполитических и снотворных препа­ратов В течение трех лет после обучения благодаря улучшению диагнос­тики рецидивов депрессии назначение лития возросло на 30 %

Недавно выяснилось, что сезонность самоубийств, особенно отчет­ливо проявлявшаяся в Готланде в 1980-х годах, существенно ослабла в течение 1990-х годов Эгот факт подтверждает, что основными проблема­ми на острове до начала обучения были недостаточная диагностика и ле­чение сезонной депрессии и как следствие высокое число связанных с ней самоубийств. Эта ситуация была улучшена с помощью обучения (1).

Необходимость систематического образования

Однако наблюдавшиеся позитивные перемены оказались времен­ными К концу 80-х годов число самоубийств вернулось к исходному уровню и даже слегка превысило его, поэтому стала очевидной необхо­димость систематического образования, постоянно дополняемого пос­ледними образовательными данными В начале 1990-х годов начались новые учебные занятия повторные курсы проводились с интервалом

Раздел VII Превенция

около двух лет до 1998 года. Оценка соотношения затрат и социально-экономических последствий показала, что программа тренингов, кото­рая стоила порядка 400 000 шведских крон, в течение грех лет (период максимального эффекта) привела к значительной экономии для обще­ства благодаря снижению заболеваемости, суицидальной смертности, длительности стационарного лечения и расходов на лекарственные пре­параты (2)

Стабильность уровня самоубийств среди мужчин

Детальное изучение эффекта этой программы в отношении суици­дальной превенции показало, что снижение суицидальности касалось, в основном, женщин, без существенного влияния на самоубийства у муж­чин (3). Мужчины, сводя счеты с жизнью, избирали наиболее жестокие методы Более тою, в огличие от относительно небольшого числа жен­щин, покончивших с собой на Готланде в 1990-х годах и, в основном, из­вестных медицинским службам, преобладающее большинство мужчин, совершивших суицид, были известны только полиции, налоговым влас­тям или социальным службам, занимавшихся больными алкоголизмом.

Тренинги, направленные на повышение качества диагностики и ле­чения депрессии врачами общей практики, очевидно, не оказали пози­тивного влияния на самоубийства мужчин на острове, поскольку последние, в общем, не обращались в медицинские службы. В случаях же обращения у них диагностировали расстройства личности, отмеча­ли антисоциальное поведение или наркоманию, вследствие чего часто считали их неизлечимыми из-за нежелания сотрудничать с медицински­ми службами, «неадекватных» поступков, агрессивности и недостаточ­ной мотивации к лечению Исследование показало, что у депрессивных и суицидальных мужчин обычно отмечались атипичные симптомы деп­рессии. И даже если они обращались за помощью, депрессия часто ос­тавалась нераспознанной, в связи с чем они не получали адекватного лечения

Из-за стойкого повышения уровня мужских самоубийств в последу­ющих программах тренингов сделали акцент на симптомах депрессии и суицидальном поведении у мужчин Была разработана шкала основ­ных «атипичных» симптомов депрессии у мужчин, отражавшая ее спе­цифические проявления сниженную толерантность к стрессу, внешнее выражение подсознательных психических процессов, агрессивность,

236

I шва 25 Вогьфганг Рутц Пример стратегии суицидальной превенции обучение врачей обшей практики

сниженный контроль над импульсами, раздражительность, нереши­тельность, склонность к злоупотреблению алкоголем и другими психо­активными веществами, периодическое «антисоциальное» поведение, наследование склонности к самоубийству и агрессии Эта шкала, осно­ванная на клиническом опыте, в течение нескольких лет проверялась как инструмент для оценки выраженности депрессии у мужчин, обра­щающихся к врачу общей практики или в другие медицинские или со­циальные службы. В последнее время шкала прошла научную оценку и валидизацию. С тех пор, как «Готландскую шкалу депрессии у мужчин» рекомендовали местному персоналу первичного звена системы здраво­охранения как инструмент скрининга и обнародовали в средствах мас­совой информации, на Готланде наблюдается снижение и мужских са­моубийств.

В настоящее время представления о депрессии и суицидальности у мужчин являются предметом возрастающего научного интереса Тем не менее, поскольку большинство мужчин с депрессией, совершающие самоубийство, не обращаются за медицинской помощью, необходимо разработать подходы для их вовлечения в лечебный процесс с участием других членов общества — по месту работы, через профсоюзы, систе­му социального обеспечения, семью и друзей, а также через средства массовой информации.

Международный опыт

Выяснилось, что тренинги с целью улучшения диагностики и лече­ния депрессии и связанных с ней состояний в системе первичной меди­цинской помощи являются эффективным средством суицидальной пре­венции. Полученные данные показали роль врачей общей практики как первого звена в диагностике и лечении депрессии. Хотя одно контроли­руемое исследование в группе (весьма отличавшейся от популяции ост­рова) не смогло в целом повторить результаты Готландского исследова­ния (5—8), опыт образовательных программ в Швейцарии, Великобри­тании, Ирландии, Венгрии, странах Балтии, США, Канаде и других государствах показал, что в результате обучения врачей повышается ка­чество лечения депрессии с помощью антидепрессантов, чаще назнача­ется литий, и реже — неспецифические седативные, снотворные и анк-сиолитические препараты По всей вероятности, эти факты могут иметь значение для суицидальной превенции (1, 7—10)

237

Раздел VII. Превенция

История болезни

Пациент — 52-летний журналист, известный также как художник и писатель, интеллектуал, законодатель мнений, предприниматель и веду­щий популярной телевизионной программы. Происходил из богемной семьи. Его отец был преподавателем рисования и тяжелым пьяницей с длительными периодами застоя. После раннего развода в течение мно­гих лет пациент состоял в гражданском браке с молодой женщиной. Отношения складывались гладко, супруги имели ребенка. Пациент пользовался полной свободой действий, всегда находился на людях, в центре внимания, являлся социально активным в различных сферах.

В течение шести месяцев, особенно по утрам, он стал ощущать на­растающие трудности. Испытывал усиливающееся беспокойство, чув­ство безнадежности и ощущение, что он всех вводит в заблуждение. У него появились сложности в принятии даже незначительных ежеднев­ных решений. Он чувствовал себя подавленным и практически пара­лизованным повседневными заботами, одновременно на работе оста­вался активным. Он по-прежнему был разговорчивым и общитель­ным, но реальный интерес к жизни у него отчетливо снизился. Все больше ухудшался сон. По ночам он стал часто испытывать почти не­преодолимое желание покончить с собой, и его особенно испугало, что он был не в состоянии противиться этому желанию. Он осуще­ствил несколько ночных прогулок в отдаленные места с конкретными планами совершения самоубийства путем повешения, прыжка с высо­ты или отравления выхлопными газами в собственном автомобиле. Каждый раз он отмечал внутреннюю борьбу, в результате которой ему, наконец, удавалось вернуться домой. Испуганный пережитым, он об­ратился за психиатрической помощью, вслед за которой возникло его собственное исследование по разработке программы о беспомощнос­ти, которую могут испытывать мужчины.

В беседе с врачом прои вводил приятное, социально адекватное впе­чатление: был разговорчивым, образованным и легким в общении. Ви­димой заторможенности не отмечалось. Он сообщил о повышении употребления алкоголя (в основном, вина), по его словам, для «успоко­ения». Он жаловался, что больше не в состоянии писать из-за отсут­ствия новых идей, и можег влачить лишь «рутинное» существование. Никто из окружающих не замечал его проблем, одновременно он гово­рил об углубляющемся отчаянии и был в ужасе от собственных навяз­чивых суицидальных желаний.

238

Глава 25. Вольфганг Рутц. Пример стратегии суицидальной превенции: обучение врачей обшей практики

Пациенту был поставлен диагноз: мужская депрессия с острой суи-цидальностью. Рекомендовано лечение селективными ингибиторами рецепторов серотонина в сочетании с еженедельными психотерапевти­ческими сеансами, направленными на осознание ограничений, беспо­мощности, слабости и неспособности справляться со всеми требовани­ями, и сеансами семейной психотерапии с целью контроля его суици­дальных тенденций. Выздоровление заняло восемь недель, в настоящее время пациент получает долговременное лечение в виде поддерживаю­щей когнитивной психотерапии и приема лекарств.

Библиография

1. RilimerZ., Rutz W., Pihlgren H. Decreasing tendency of seasonality in suicide may

indicate lowering rate of depressive suicides in the population. Psychiatry. Res. 1998; 16:233--240.

2. Ruiz W. Evaluation of an educational programme on depressive disorders given to

general practitioners in Gotland. Short- and long-term effects. Dissertation. Sweden: Linkdping University; 1992:1- 116.

3. Rutz W., von Knorring L., Pihlgren H.. RihmerZ., Welinder J. Prevention of male

suicides: lessons from the Gotland study. Lancet. 1995; 345:524.

4. Rutz W. Improvement of care for people suffering from depression: the need for comp-

rehensive education. Int. Clin. Psychopharmacol. 1999; 14(Suppl. 3):27 -33.

5. Thomson C, Stevens L., Ostler K. The Hampshire Depression Project: a metho­dology for assessing the value of general practice education for depression. Int. J. Meth. Psychiat. Res. 1996; 6:527 531.

6. Thompson C, Kinmoth A.L., Stevens L., et al. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet. 2000; 355:185 191.

7. McKeon P., Carigan P., Slobhan С Aware of depression. //: Med. J. 1989; 82:2—3.

8. Michel K., Valach L. Suicide prevention: spreading the Gospel to general practitioners. Br. J. Psychiatry. 1992; 160:757 - 760.

9. Standart S.H., Drinkwater С Scott J. Multidisciplinary training in the detection.

assessment and management of depressions in primary care. Prim. Care. Psychi-atiy. 1997; 3:89-93.

10. Bodlund O. Most depressed patients can be treated in primary care. Lakar-tidningen. 2000; 97:1244 9.

239

26

Сотрудничество психиатров и врачей

других специальностей

Жан-Пьер Субрийе

Самоубийства в различных медицинских учреждениях

Хорошо известно, что до 50 % людей с суицидальными тенденция­ми (а по некоторым оценкам — больше) консультировались у одного или нескольких врачей непосредственно за 1—2 месяца до суицидаль­ного поступка — вне зависимости, была ли это суицидальная попытка или самоубийство (1, 2). В качестве пациентов они обычно обращаются к врачам общей практики или специалистам в различных областях ме­дицины. Учреждения, куда они обращаются, могут быть частной хирур­гической клиникой, обычной поликлиникой или терапевтической ле­чебницей; основные специальности врачей, как правило, представлены терапевтами и более узкими специалистами — кардиологами, гастро­энтерологами, эндокринологами и т.д., или ортопедами, неврологами, гинекологами, оториноларингологами и урологами. В суицидальной превенции предсуицидальная фаза считается очень важной, поэтому медицинский персонал, сталкивающийся с этими пациентами, несет немалое бремя ответственности (3). Врачи общей практики и, меньше, другие специалисты часто являются первыми, а иногда и единственны­ми профессионалами в суицидальной драме. Что они могут сделать и от каких действий им следует воздерживаться? В какой помощи они нуждаются'' Для любого врача, не являющегося психиатром, взаимо­действие с суицидальным пациентом представляет собой очень труд­ную задачу. Психиатры могут сыграть жизненно важную роль в лечении эгих больных и медицинском наблюдении за ними. Врача, занимаю­щегося суицидальной превенцией или непосредственно работающего с

240

Глава 26 Жан-Пьер Субрийе Сотрудничество психиатров и врачей других

специальностей

суицидальными пациентами, не следует оставлять без помощи, наеди­не с собой. Выходом может быть совместная работа в команде, в кото­рой психиатр занимает ключевое место.

Работа в команде суицидальной превенции

В каждом медицинском учреждении должны существовать структу­ры (команда) и практика, посредством которых психиатр инструктирует персонал об обращении с суицидальными пациентами и их семьями, а также о способах предотвращения самоубийства. Суицидальная превен­ция является сложной задачей, поэтому рекомендуется, чтобы она осуще­ствлялась командой из нескольких человек. Эту группу, состоящую из профессионалов, таких как психолог, социальный работник и психиатри­ческая сестра, должен возглавлять психиатр. Тесное сотрудничество в ко­манде является необходимым условием успеха ее деятельности.

Команда суицидальной превенции может являться источником зна­ний и должна взять на себя проведение тренингов, как в психиатричес­кой клинике, так и в больницах общего профиля. Кроме того, она может служить связующим звеном между службами здравоохранения и власт­ными структурами. Другой задачей команды может быть обучение дру­гих врачей современным методам лечения и превенции в рамках обще­принятой практики. Необходимо разработать программу оценки эффек­тивности работы команды с определением индикаторов качества ее деятельности. Примерами подобных показателей являются процент па­циентов, предпринявших суицидальную попытку и обследованных пси­хиатром в течение 24 часов после нее, или среднее время ожидания суи­цидальным пациентом встречи с психиатром после направления к нему.

На регулярной основе следует проводить тренинги для других вра­чей (1, 4, 5) на следующие темы:

— причины обращения за консультацией лиц с суицидальными тен­денциями к врачам общей практики;

— показания для консультации суицидальных пациентов психиат­ром или для неотложной госпитализации;

— способы общения с родственниками суицидальных пациентов;

— необходимость наблюдения после суицидальной попытки.

К другим важным обязанностям команды относятся методическая поддержка персонала отделений неотложной помощи или реанимации, а также разработка и внедрение правил поведения в связи с последстви­ями самоубийств в клинике или отделении.

241

Раздел VII. Превенция

Взаимодействие с врачами общей практики

Взаимодействие психиатров, врачей общей практики и других специалистов, занимающихся лечением суицидальных пациентов, имеет большое влияние на течение суицидального процесса на всех стадиях. Вопреки ожиданиям, оно не всегда эффективно. Сохраняется определенное табу, которое усиливают этические соображения и со­блюдение норм частной жизни. Им можно, в частности, объяснить причины недооценки уровня самоубийств и сложности их предотвра­щения.

Очень часто суицидальные пациенты обращаются с различными соматическими жалобами к врачам, не связанным с психиатрией, и ссы­лаются на различные симптомы, причем отчетливых суицидальных высказываний во время визитов не наблюдается. Пациенты не связыва­ют свои суицидальные наклонности с соматическими симптомами или считают суицидальные мысли признаком слабости и стыдятся этих мыслей или планов покончить с собой. Очень смутно и неопределенно они сообщают о чувствах беспомощности и никчемности или о своих страхах. Эмоциональная неустойчивость и низкая самооценка, столь характерные для суицидальных личностей, могут компенсироваться ис­кусственными проявлениями силы и компетентности. Таким образом, существует заметное противоречие между внутренними переживания­ми отчаяния и словесным содержанием речи пациента во время кон­сультации. В основном врачи считают, что у суицидента должны быть симптомы депрессии, и могут пропустить суицидальность, если не вникнут глубоко в состояние пациента. Симптомы депрессии могут маскироваться соматическими жалобами и болевыми проявлениями в сочетании с нарушениями сна, утомляемостью, раздражительностью и тревогой (2).

В силу приведенных причин неудивительно, что первичный и пос­ледующие контакты врачей общей практики и суицидальных пациентов часто не предотвращают самоубийства. Проблемы оценки суицидаль­ного риска у лиц в психотическом состоянии и злоупотребляющих ал­коголем и другими психоактивными веществами решаются проще. Если врачи сразу направляют их к специалистам, которые лучше разби­раются в методах их лечения, то самоубийство можно предотвратить.

Безусловно, врачей общей практики и других специалистов следует учить тщательной оценке всех пациентов, подозрительных на сомати-зацию или имеющих психосоматические симптомы. В этом контексте

242

Глава 26. Жан-Пьер Субрийе. Сотрудничество психиатров и врачей других

специальностей

главными инструментами являются клиническая интуиция, опыт и здравый смысл, но их необходимо дополнить образованием и обучени­ем оценке суицидального риска (6, 7).

Взаимоотношения пациента и врача

С целью повышения уровня диагностики и лечения следует специ­ально обучать всех врачей приемам общения с суицидальными пациен­тами. Его эффективность и результативность зависит от отношения вра­ча к самоубийству, его коммуникативных навыков и психологической готовности к встрече с аутодеструктивным поведением. Ожидания суи­цидального пациента и его отношение к врачу также оказывают суще­ственное влияние на характер взаимодействия с врачом и разработку лечебных рекомендаций.

Направление для психиатрического освидетельствования

Если существует малейшее подозрение на наличие суицидального риска, пациента следует направить к психиатру или психологу. Кроме того, направление к психиатру или психологу необходимо при выявле­нии психических расстройств, если предшествующее лечение (анти­депрессантами или иными препаратами) оказалось неэффективным, и если пациент изъявляет желание получить психологическую помощь. Профессионалов следует привлекать к лечению и в случае наличия у пациента личной или семейной истории суицидальных попыток или отсутствия у него социальной поддержки.

Однако многие суицидальные пациенты боятся обращения к психи­атру из-за предположений, что оно некоторым образом может подтвер­дить мнение близких о проблемах их психического здоровья. В связи с этим обязательным является письменное направление и активное нео­тложное наблюдение. Простое предложение о встрече с психиатром может оказать на человека прямо противоположный эффект. Перед на­правлением к психиатру пациенту (и по возможности его родственни­кам) следует ясно сообщить причины необходимости помощи специа­листа. Это направление не должно восприниматься пациентом как от­каз врача общей практики заниматься его проблемами, напротив, оно должно стать совместным решением. В этом контексте помогает разъяснение полезных эффектов различных форм психотерапии и ле-

243

Раздел VII Превениия

карственных препаратов Врач, оказывающий первую помощь, или врач общей практики должен обеспечить наблюдение за установлением кон­такта с психиатром Это необходимо, чтобы убедиться, что его встреча с пациентом состоялась. Условием эффективности психиатрической помощи является наличие у лечащего врача налаженных связей или личного знакомства с частным психиатром, сотрудниками амбулаторно­го или стационарного психиатрического отделения. Это обстоятельство особенно важно, если пациент находится в изоляции и испытывает не­достаток социальной поддержки и факторов защиты.

Правила госпитализации суицидального пациента

В некоторых случаях возникает необходимость неотложной госпитали­зации (3). Они касаются пациентов со стойкими суицидальными мыслями, серьезным намерением покончить с собой, глубокой депрессией, сопро­вождающейся тревогой, беспокойством, а также лиц в состоянии психоза, например, при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Госпи­тализация также применима к пациентам с пограничным расстройством личности при травматических жизненных ситуациях. Она является жела­тельной и в случаях плохой материальной обеспеченности суицидального пациента и отсутствии у него социальной поддержки. Однако оценка необ­ходимости госпитализации при отсутствии очевидных признаков серьез­ного психического расстройства остается непростой задачей

Неотложная госпитализация и перевод в палату интенсивного ухода

Для пациентов, совершивших суицидальную попытку, сотрудниче­ство психиатров и персонала отделений интенсивного наблюдения и неотложной медицинской помощи имеет большое значение, оно всегда служит интересам суицидальных пациентов. Встреча с такими пациен­тами часто травматична для всего медицинского персонала. Сотрудни­ки больниц и реанимационных отделений редко обладают специальны­ми навыками для понимания сложных психологических проблем и по­рой плохо представляют себе, как иметь с ними дело Суицидальный пациент представляет своеобразную угрозу профессиональной роли персонала, занимающегося спасением жизни, и пробуждает у них соб­ственный страх смерти, угрожая тем самым их личной неприкосновен-

244

Глава 26 Жан-Пьер Субрийе Сотрудничество психиатров и врачей других

специальностей

ности. Реакции персонала могут различаться, они включают неуверен­ность, страх, тревогу, беспокойство и чувство вины Результатом этих чувств могут стать отдаление, избегание, раздражение и агрессия, или, напротив, сочувствие и эмпатия. В целом медицинский персонал часто не испытывает удовлетворения качеством помощи, которую он может предоставить пациентам и их родственникам в силу недостатка знаний и нехватки времени, а также отсутствия навыков эффективного сотруд­ничества с психиатром (8)

Контакт с родственниками

Наиболее важной функцией психиатра в учреждениях неотложной медицинской помощи является налаживание В5аимодействия с род­ственниками пациента. Хорошо известно, что лица, совершившие суи­цидальную попытку, относятся к группе наибольшего риска самоубий­ства. Члены семьи часто пребывают в состоянии психологического стресса и нуждаются в совете, психологической поддержке, а иногда и в психиатрическом лечении. И, наконец, психиатры помогают врачам в оказании поддержки родственникам и друзьям пациента, покончивше­го с собой. Следует стремиться к созданию и функционированию спе­циальных программ для родственников самоубийц (так называемых «выживших», см. также главу 28).

Планирование последующего наблюдения и лечения

Задачей психиатра является вмешательство в суицидальный про­цесс для его замедления. Его можно достигнуть только путем продол­жающегося наблюдения с психосоциальной, психологической и меди­цинской помощью, лекарственной терапией или без нее. В некоторых случаях пациентов можно направить к врачу общей практики для пос­ледующего наблюдения и лечения Лечащий врач совместно с пациен­том и его семьей должен разработать план лечения и в любое время иметь возможность контакта с психиатром или командой суицидальной превенции для консультации и обсуждения особенностей процесса на протяжении всего периода наблюдения Для улучшения помощи суици­дальным пациентам врачам общей практики необходимо регулярно по­вышать свой уровень знаний и навыков в области суицидальной пре­венции (участием в тренинговых программах) (1, 9).

245

Раздел VII. Превенция

Самоубийство в клинике

Столь драматическая ситуация, как самоубийство в больничной па­лате, может вызвать у персонала типичное состояние посттравматичес­кого стресса. В этой ситуации команда суицидальной превенции долж­на осуществлять терапевтические функции путем дебрифинга (поддер­живающих бесед с персоналом) и обсуждения клинических аспектов случая. В этом контексте может возникнуть необходимость взаимодей­ствия с судебным медиком или психиатром в рамках осуществления программы поственции (см. также главу 27).

Продолжающееся повышение квалификации '

Сотрудничество психиатров, психологов, врачей общей практики и других спеиалистов должно быть всесторонним в связи с его важностью для лечения суицидальных пациентов и ослабления психологического напряжения персонала (5). Постоянное взаимодействие, обучение врачей первичного звена здравоохранения, методическая помощь коллег-психи­атров и команд суицидальной превенции на каждом этапе являются важ­ными элементами успешного предотвращения самоубийства.

Команде суицидальной превенции следует играть ключевую роль не только в развитии навыков, но и в эмоциональном дебрифинге (предуп­реждающем «синдром сгорания»).

Библиография

1. Rut: W., von Knowing L., Wallinder ./. Long term effects of an education programme for general practitioners given by the Swedish committee for the prevention and treatment of depression. Ada Psychiatr. Scand. 1992; 85:83- 88.

2. Wolk-Wasserman D. Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions before the suicide attempt. Act a Psychiatr. Scand. 1987; 75:358—372.

3. hitman R. Hospital suicides: lawsuits and standards. Suicide Life Threat. Behav.

1982; 12:212 - 220.

4. Soubrier JR. Dehoui M., Bertolote J.M.. et al. Guide de l'entretien avec un patient suicidaire. Pans: Lundbeck-France; 1998.

5. World Health Organization. Preventing suicide: a resource for general physicians.

Mental behavioural disorders. Department of Mental Health, Social Change and Mental Health. Geneva. 2000.

6. Beck А. Т.. Broun O.K.. Steer R.A. Suicide ideation at its worst point: a prediction

of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999; 29:1 4.

246

i

Глава 26. Жан-Пьер Субрийе. Сотрудничество психиатров и врачей других

специальностей

7. Jacobs D.G. Guide to suicide assessment and intervention. San Francisco: Jossey

Bass Publishers: 1999.

8. Wolk-Wasserman D. The intensive care unit and the suicide attempt patient. Ada Psychiatr. Scand. 1985; 71:581 - 595.

9. Soubrier J.P. Definitions du suicide. Signification de la prevention. Ann. Medicopsychol. 1999; 157:526 529.

247

27

Условия работы медицинского

персонала

Данута Вассерман

Уязвимость медицинского персонала

Существуют сообщения о довольно высокой вероятности самоубийств среди медицинских работников. Постоянное столкновение психиатричес­кого персонала с проблемами жизни и смерти и суицидальными пациента­ми обусловливает необходимость создания адекватных условий работы, а также регулярных тренингов, супервизии и поддержки (1,2).

В каждой психиатрической клинике или отделении следует завести определенный порядок, позволяющий преодолеть возникающие про­блемы, неудачи или непрофессиональные действия, связанные с лече­нием суицидального пациента или его самоубийством. Цель подобной практики состоит в помощи персоналу по преодолению эмоциональ­ных переживаний, выработке собственной позиции по экзистенциаль­но-личностным проблемам и повышению профессионального уровня.

Суицидальные попытки и самоубийства противоречат не только инстин­кту самосохранения, но и роли медицинского персонала, призванного обес­печивать заботу о здоровье и бороться за сохранение жизни. Поэтому неред­ко лица с суицидальными тенденциями воспринимаются негативно. Време­нами отрицательные чувства у персонала могут быть очень сильными (3).

Определенные правила позволяют предупредить хаос и тревогу

Необходимо обращать особое внимание на отчетливые эмоциональ­ные реакции в форме безразличия, отвержения и антипатии, поскольку они глубоко влияют на суицидального пациента и даже могут прово­цировать самоубийство. Следует постоянно помнить о ятрогении (эф-

248

Глава 27 jlanyma Вассерман Условия работы медицинского персонала

фекте ноцебо) — пагубном влиянии поведения врача, процедур и лече­ния на пациента. Часто выражением негативной реакции персонала (от­нюдь не проявлением заботы) могут стать отказ в госпитализации паци­ента с высоким суицидальным риском, выбор недостаточно активного вида лечения или пренебрежение антидепрессантами (3, 4).

Негативные реакции контрпереноса могут возникать даже у хорошо обученного персонала. Как правило, в основе суицидального конфлик­та лежит высокий уровень агрессии, и неудивительно, что она влияет на персонал отрицательным образом. Следует постоянно помнить, что по­ведение персонала может провоцировать самоубийство или содейство­вать ему и, безусловно, необходимо осознание благотворного эффекта (эффект плацебо) доверительного контакта между пациентом и врачом, особенно учитывая, что реакция персонала может иметь эффект ноцебо и подтолкнуть пациента к самоубийству.

В каждом отделении, где ведут работу с суицидальными пациентами, следует ввести закрепленные правила диагностики и лечения суицидальных тенденций для уверенности, что предприняты все необходимые меры. Эти правила являются особенно важными при лечении суицидальных пациен­тов, поскольку способы работы с ними подвержены существенному влия­нию отношения членов персонала, их психического здоровья и благополу­чия, а также взглядов на жизнь, включая этические и моральные ценности.

Наличие правил и соответствующей документации снижает трево­гу персонала и устраняет неприятные эмоции, а также обеспечивают адекватное наблюдение, оценку психического статуса и индивидуаль­ный подход, который становится возможным в отсутствии хаоса и бес­порядка. Напротив, нездоровые условия работы могут вести к «синдро­му сгорания», следствием которого может стать безразличие, раздражи­тельность или отстраненное отношение к пациенту (5—9).

Работа с суицидальными пациентами является трудной задачей, поддержка с целью сохранения жизни предъявляет высокие требования к знаниям и характеристикам персонала. Поэтому ему в повседневной деятельности необходимы регулярные тренинги, поддержка и суперви-зия (контакт с психологом).

История болезни

Самоубийство пациента — непереносимое переживание

Ханс, 30 лет, фельдшер в больнице и единственный ребенок двух пожилых врачей, доставлен в психиатрическую клинику после двух не-

249

Piudei VII Превенция

дель пребывания в реанимации после того, как в метро он бросился под поезд. В то время на него одновременно свалилась масса проблем. Его невеста незадолго до свадьбы разорвала помолвку, на работе произош­ла большая реорганизация, и он оказался на грани увольнения. Он меч­тал стать врачом, однако ei о школьная успеваемость не позволяла реа-лизовать это желание.

Работники психиатрической клиники сочли, что хорошо знают Хан­са, и после нескольких недель стационарного лечения ему пошолили на выходные покинуть клинику. Перед уходом у него была краткая встреча с врачом Ханс казался вполне спокойным, но именно в этот день у вра­ча не было времени для углубленного анализа его психического состоя­ния и оценки готовносчи Ханса к встрече с реальным миром вне боль­ницы. Никто не созванивался с его родителями, и слова Ханса, что он проведет выходные с ними, приняли на веру.

В понедельник персонал клиники оказался в ужасе, получив запрос на опознание тела одного и з их пациентов, доставленного в патологоана-томическое отделение больницы в выходные. Это был Ханс, который лег на рельсы метро поздним вечером того же дня, как покинул больницу. В темноте машинист не заметил его. Ханс погиб.

Для всех в клинике это событие стало ужасным испытанием, осо­бенно для врача, который последним беседовал с Хансом. Оно оказало столь сильное влияние на него, что и спустя несколько лет при упоми­нании об этом случае он расстраивался и терялся.

Поддержка персонала после самоубийства пациента

Неотложные меры

После совершения в клинике самоубийства или суицидальной по­пытки следует незамедлительно решить следующие вопросы: каким образом и кто сообщит о случившемся родственникам пациента, как защитить других пациентов и как известить их о происшествии. Кроме гого, руководитель клиники должен решить, какие из запланированных на день мероприятий следует отменить, чтобы выделить время для встречи с персоналом и эмоциональной проработки проблемы.

Информацию обя зательно следует довести до сведения администра­ции больницы, полиции и других властей. Эта процедура различается между странами и ре1улируется национальным законодательством.

250

/ шва 27 Данута Вассерчан Условия работы медицинского персонала

Контакты с родственниками

Родственникам о случившемся следует сообщить незамедлительно — у них дома в очной беседе или попросив их прийти в больницу Сооб­щение этой новости по телефону недопустимо. Важно предоставить родственникам возможность встречи с персоналом, который ухаживал за пациентом перед самоубийством, а также, при их желании, оказать им медицинскую помощь

Неотложная эмоциональная поддержка персонала

Членство в медицинском персонале означает каждодневные встре­чи со страданиями и смертью, а также частые столкновения с эмоцио­нально трудными ситуациями Самоубийство пациента относится к наиболее тяжелым испытаниям, которые приходятся на долю психиат­ров и персонала больницы. Поэтому чрезвычайно важной является воз­можность проработки возникающих после случившегося чувств.

Самоубийство — это трагедия, которая оказывает влияние на весь персонал клиники и отделения. Она вызывает не только сильные чув­ства, но и иррациональные объяснения, проекцию вины на других и са­мообвинения. Персоналу следует предоставить возможность немедлен­ной проработки травмируюших эмоциональных последствий само­убийства индивидуально и в группе, а также выражения своего отношения к случившемуся. Важно дать возможность всем, кого затро­нуло это событие, свободно высказать свои чувства и выразить гнев, горе и отчаяние.

В этих встречах должен принять участие весь вовлеченный персо­нал. Люди, на которых событие оказало наибольшее воздействие, часто стараются избежать подобных встреч, беря больничный или выходной. Иногда одной встречи бывает недостаточно, и требуются дополнитель­ные обсуждения. Членам персонала, у которых наблюдаются очень сильные реакции, необходимо предоставить возможность индивиду­альной психотерапии. Кроме тою, человеку, возглавляющему дискус­сию, важно не подавлять эмоциональных реакций, возникающих в ходе встречи. Обсуждение реакции персонала следует проводить человеку, не вовлеченному в данное собыше, лучше, если он будет работать в другом медицинском учреждении В этой ситуации на первый план мо­гут выйти конфликты между сотрудниками, но их важно обсуждать от­дельно в ином контексте. Лидеру группы сгош всегда суммировать впе­чатления от первой встречи

Paide.i УН Превенция

Самоубийство пациента: последующий опыт

В течение 4 — 6 недель после самоубийства, случившегося в клинике или отделении, можно провести «психологическую аутопсию». Этот ме­тод был разработан в 1950-х годах в Центре превенции суицидов в Лос Анжелесе. Цель ретроспективного обзора состоит в улучшении навыков всего персонала с помощью реконструкции суицидального процесса вплоть до момента самоубийства и систематического анализа всего про­цесса лечения. Во время обзора могут возникнуть сильные эмоциональ­ные реакции. Важно услышать их и при необходимости обеспечить под­держку. Для обогащения полученной информацией знаний и практичес­кого опыта сотрудников, следует еще раз провести оценку возможностей диагностики и лечения. Можно прибегнуть к использованию материалов аутопсии и полицейского расследования. Общий обзор и конечную оцен­ку следует внести в медицинские записи пациента.

Во многих клиниках ретроспективный обзор после суицидальной попытки, случившейся амбулаторно или в стационаре, является обыч­ной практикой в силу, как правило, достаточно сильной мотивации у персонала к новой оценке своих действий в ходе лечения.

Обучение и супервизия

Для клиники очень полезной мерой может стать план регулярных тренингов по суицидологии, посвященных диагностике, лечению и стратегиям превенции суицидального поведения. Более того, для пер­сонала должна быть доступной индивидуальная супервизия, развиваю­щая не только знания каждого сотрудника в области психиатрии, но и его психотерапевтические навыки, и способствующая формированию эмоциональной зрелости. Индивидуальная поддержка является особен­но важной для психиатров, ответственных за супервизию групп персо­нала в других отделениях, специалистов по соматической медицине из смежных клиник, семейных врачей и врачей общей практики (1).

Улучшение качества суицидальной превенции

При работе с суицидальными пациентами следует иметь следую­щую стратегию:

— план тренингов для всего персонала;

— индивидуальный план супервизии для каждого представителя персонала;

252

Глава 27 Данута Вассерман Условия работы медицинского персонала

— программа действий в случае совершения в клинике самоубий­ства или суицидальной попытки;

— регулярный мониторинг суицидальных попыток и самоубийств.

Для обеспечения базовых и специфических знаний об эффективно­сти используемых методов лечения следует стремиться к полному опи­санию всех суицидальных действий, случившихся в клинике и амбула-торно, включающему данные диагностики и лечения, а также о време­ни ожидания помощи и длительности лечения.

Библиография

1. Ramberg I.L., Wasserman D. Working conditions in psychiatric care of suicidal patients in Sweden. In press.

2. Samuelsson M., Gustavsson J P, Petlersson I.L., Arnetz В., Esberg M. Suicidal feelings and work environment in psychiatric nursing personnel. Soc. Psychiatry Epidemiol. 1997; 32:391 - 397.

3. Wolk-Wasserman D. Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients: transference and countertransference aspects. Crisis. 1987; 8:69—82.

4. Deary I.J., Agius R.M., Sadler Л Personality and stress in consultant psychiatrists.

Int. J. Soc. Psychiatry. 1996; 42:112 123.

5. OberlanderL.B. Work satisfaction among community-based mental health service

providers: the association between work environment and work satisfaction. Community Menl. Health J. 1990; 26:517 532.

6. Pettersson I.L., Arnetz ВВ., Arnetz J.E., Horte L.G. Work environment, skills utilization and health of Swedish nurses, results from a National Questionnaire Study. Psychother. Psychosom 1995; 64: 20- 31.

7. Schulz R., Greenley J.R , Brown R Organization, management and client effects on staff burnout. J. Health Soc. Behav. 1995; 36: 333- 345.

8. Shinn M., Rosario M., Morch H , Chestnut D.E. Coping with job stress and burnout in the human services. J. Pers. Soc Psychol. 1984; 46:864 -876.

9. Thomsen S., DallenderJ., Soares J. Nolan P., Arnetz B. Predictors of a healthy work-

place for Swedish and English psychiatrists. Br. J. Psychiatry. 1998; 173:80 - 84.

10. Beskou ./., Runeson В., Esgerd U Ethical aspects of psychological autopsy. Ada Psychiatr. Scand. 1991; 84:482 -487.

11. Shneidman E. The psychological autopsy. Suicide Life Threat Behav. 1981; 11:325 340.

253

28

Семья в процессе превенции и

поственции самоубийств:

образовательные перспективы в сфере

психического здоровья

Карен Данн-Максим, Эдвард Дж.Данн

Мудрый клиницист

«Суицидальная депрессия — это нечто вроде духовной зимы, когда все замерзло, стерильно и неподвижно». Это слова А. Альвареса из проницательных мемуаров «Свирепый Бог: исследование самоубий­ства», где описаны его отношения с поэтессой Сильвией Плат, покон­чившей с собой, и его собственная почти фатальная попытка самоубий­ства путем приема снотворного (1). Далеко не все обдумывающие пла­ны самоубийства обращаются во время кризиса за помощью. Тем не менее, если они обращаются к врачу, их переживания могут вызвать чрезвычайную гревогу у клинициста, который часто испытывает беспо­мощность перед лицом столь глубокого отчаяния. Суицидальный паци­ент втягивает ею в борьбу между жизнью и смертью, требующую от врача использования всех ресурсов для сохранения и усиления у паци­ента желания жить После самоубийства >же нет возврата ш небытия, врач же рассматривает ситуацию как предотвратимую.

Опытный и думающий клиницист, желающий найти подход к суи­цидальному пациенту, должен с самого начала, оценивая возможные ресурсы, включить в команду по лечению его семью Например, для адекватной оценки безопасности домашнего окружения пациента важ­но знать о доступности в доме смертельного оружия Эту информацию должна подтверцить семья больного. Часто в попытках избежать юспи-

254

Глава 28 Кореи Дани-Максим, Эдвард Дж панн Семья в npouei.ee превенции и

поствениии самоубийств

тализации суицидальные пациенты уменьшают опасность и преувели­чивают доступность помощи Клиницисту необходимо провести неза­висимую оценку этих показателей путем тщательного изучения обстоя­тельств совместно с семьей.

При участии семьи пациенты выигрывают

Участие семьи в процессе лечения психического заболевания представляет собой относительно новое явление, однако в США оно стало обычной практикой для лечения различных пациентов. Боль­шинство лечебных центров взаимодействуют с труппами поддержки для семей больных со злокачественными или сердечными заболевани­ями. Семьи все чаще посещают семинары для пополнения знаний о болезни близких, о способах усиления эффективности лекарственной терапии, наблюдения за ней и даже помощи при ее проведении Уси­лия по созданию команды из врача, пациента и семьи, сотрудничаю­щих между собой, делают невозможным традиционное сохранение в тайне от членов семьи факта смертельной болезни их родственника Участие семьи в процессе лечения является в США обычным явлени­ем, поскольку в этом случае, в основном, пациенты лучше переносят фатальную ситуацию.

Сфера психиатрического лечения долгое время не была охвачена этим движением, но из-за признания врачами успешности участия се­мьи в лечении в соматической медицине, эта тенденция начинает пус­кать корни и в психиатрии Новым подходам лечения психических бо­лезней приходится бороться против традиционных воззрений, согласно которым психиатры склонны видеть в семье первопричину многих ду­шевных ран и поэтому в качестве средства лечения прибегают к изоля­ции пациента от семьи.

В свою очередь, пациенты также внесли вклад в исключение семьи из психиатрического лечения благодаря стигме, связанной с психичес­кой болезнью и самоубийством. Это похоже на ситуацию сорокалетней давности, когда жертвам злокачественных заболеваний было столь стыдно за свой диагноз, чго они предпочитали умереть, чем обратиться за медицинской помощью Сегодня многие кончают с собой, чтобы из­бежать стигмы, связанной с лечением «психического» заболевания. Не­которые семьи с большой неохотой признают, что кто-то из их членов страдает психическим раесфойством К счастью, ситуация изменилась благодаря усилиям большого числа групп защиты прав душевноболь-

Pcndei VII Превенция

ных. а также изменениям общественною сознания. Тем не менее, мно­гие пациенты все еще не желают привлекать свои семьи в процесс лече­ния из-за чувства стыда. Они уверены, что смогут справиться с ситуа­цией сами. Задача клинициста состоит в том, чтобы убедить пациента в необходимости сотрудничества в соответствии с новым планом. Вооб­ще говоря, открытое обсуждение суицидальных мыслей и чувств с чле­нами семьи дает основание поверить, что возможность высказаться уже сама по себе является помощью. Так. неожиданно, суицидальное мыш­ление перестает бьпь грехом, который нужно скрывать, а становится проблемой, требующей разрешения (2).

Причины, по которым необходимо участие семьи

Дополнительная информация

Семья может предоставить врачу дополнительную важную инфор­мацию о поведении пациента. Особенно что касается проявлений гнева и импульсивности, поскольку сам пациент неохотно говорит об этих симптомах. В нашей клинике амбулаторно лечился 26-летний больной депрессией. После того, как врач обсудил состояние пациента с его же­ной, сообщившей о вспышках гнева и импульсивности мужа (серьез­ный фактор риска летальности суицидальных намерений) и рассказав­шей об одном вечере, когда в ярости ее муж швырнул о стену аквариум, уничтожив призовую коллекцию тропических рыбок, план лечения был радикально пересмотрен в сторону обеспечения безопасности и предот­вращения самоубийства.

Отношения, которые оказывают влияние

Разъяснение семье деталей болезни может оказать влияние на отно­шение членов семьи к пациенту и их поведение. Практика показала, что сообщение пациенту и семье о сути и особенностях его заболевания яв­ляется эффективным средством; в результате порой можно избежать госпитализации, сокра1ить сроки пребывания в больнице и снизить уровень самоубийств среди пациентов с такими серьезными психичес­кими заболеваниями, как шизофрения и биполярные расстройства (3). Доказано, что в свяш с высокой частотой серьезных психических забо­леваний среди суицидентов подобный образовательный подход являет­ся весьма эффективным.

В одном описанном случае молодая образованная женщина, у кото­рой муж находился в глубокой депрессии, признала поразительную не-

256

Глава 2f> Карен Данн-Максим, Э